80歳以上の高齢AF患者における脳卒中予防効果が高い治療戦略には何があるのか？
80歳以上の心房細動患者に対する最適な抗血栓療法は、エビデンスが限られていることから未だに確立されていません。
そこで今回は従来のシステマティックレビューとネットワークメタ解析を用いて、異なる抗血栓戦略で治療された80歳以上の心房細動患者の転帰を検討した試験の結果をご紹介します。
本試験では、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、Web of Scienceの各データベースから、創刊から2021年12月16日までの適格なランダム化対照試験（RCT）および観察研究を検索しました。80歳以上の心房細動患者における新規経口抗凝固薬（NOAC）、アスピリン、ビタミンK拮抗薬（VKA）、経口抗凝固薬なし／プラセボ療法の治療成績を比較した研究が対象となりました。
本試験のアウトカムは、脳卒中または全身性塞栓症（SSE）、大出血、全死亡、頭蓋内出血（ICH）、胃腸出血でした。SSEと大出血を統合したNet clinical benefitが算出されました。
試験結果から明らかになったことは？
53件の研究が解析対象として同定されました。
| リスク比（95%CI） NOAC vs. VKA | |
| 全身性塞栓症（SSE） | RR 0.82（0.73～0.99） |
| 頭蓋内出血（ICH） | RR 0.38（0.28～0.52） |
RCTのメタ解析では、NOACとVKAを比較した場合、SSE（リスク比［RR］ 0.82、95％信頼区間［CI］ 0.73～0.99）およびICH（RR 0.38、95％CI 0.28～0.52）リスクは有意に減少していました。
RCTのネットワークメタ解析では、エドキサバン（Pスコア*：0.8976）とアピキサバン（Pスコア*：0.8528）は、大出血リスクが低く、臨床上の純益が優れており、他の抗血栓療法よりも優れていることが示されました。RCTと観察研究を組み合わせた従来のメタ解析とネットワークメタ解析のいずれにおいても、一貫した結果が得られました。
*Pスコア：ネットワークメタ解析におけるnetrank関数は、頻度論的アプローチに基づいています。本アプローチにおける治療の順位付けとしてP-score（Pスコア）が用いられており、ある治療が他の治療よりも優れているという確実性を、すべての競合する治療に対して平均して測定するものです。Pスコアは、ベイズネットワークメタ解析で使用されるSUCRAスコア（SUCRA ranking score）と同等であることが示されており、スコアが高いほど順位が高いことを示します。
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80歳以上の高齢心房細動患者を対象とした臨床試験は限られていることから、脳卒中予防戦略としての抗凝固薬、特にDOAC使用に関する新たなエビデンスの創出が求められています。
さて、本試験結果によれば、80歳以上の心房細動患者において、NOACはVKAよりも有効性と安全性において良好な結果を示し、全身性塞栓症や頭蓋内出血のリスクが低減しました。DOACの中でもエドキサバンやアピキサバンは、他の抗血栓療法よりも安全性が高いため、好ましい治療法であることがPスコアにより示されました。特にアピキサバンについては、これまでの報告においてもVKAや他のDOACと比較して有効性・安全性が高い可能性が示されています。
続報に期待。
☑まとめ☑ 80歳以上の心房細動患者において、NOACはVKAよりも有効性と安全性において良好な結果を示した。エドキサバンやアピキサバンは、他の抗血栓療法よりも安全性が高いため、好ましい治療法であると思われる。
根拠となった試験の抄録
背景：80歳以上の心房細動患者に対する最適な抗血栓療法はいまだ確立されていない。
目的：従来のシステマティックレビューとネットワークメタ解析を用いて、異なる抗血栓戦略で治療された80歳以上の心房細動患者の転帰を検討した。
方法：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、Web of Scienceの各データベースから、創刊から2021年12月16日までの適格なランダム化対照試験（RCT）および観察研究を検索した。80歳以上の心房細動患者における新規経口抗凝固薬（NOAC）、アスピリン、ビタミンK拮抗薬（VKA）、経口抗凝固薬なし／プラセボ療法の治療成績を比較した研究を対象とした。アウトカムは、脳卒中または全身性塞栓症（SSE）、大出血、全死亡、頭蓋内出血（ICH）、胃腸出血とした。従来のメタ解析とネットワークメタ解析を実施。SSEと大出血を統合したNet clinical benefitを算出した。
結果：53件の研究が解析対象として同定された。RCTのメタ解析では、NOACとVKAを比較した場合、SSE（リスク比［RR］ 0.82、95％信頼区間［CI］ 0.73～0.99）およびICH（RR 0.38、95％CI 0.28～0.52）リスクは有意に減少していた。RCTのネットワークメタ解析では、エドキサバン（Pスコア：0.8976）とアピキサバン（Pスコア：0.8528）は、大出血リスクが低く、臨床上の純益が優れており、他の抗血栓療法よりも優れていることが示された。RCTと観察研究を組み合わせた従来のメタ解析とネットワークメタ解析のいずれにおいても、一貫した結果が得られた。
結論：80歳以上の心房細動患者において、NOACはVKAよりも有効性と安全性において良好な結果を示した。エドキサバンやアピキサバンは、他の抗血栓療法よりも安全性が高いため、好ましい治療法であると思われる。
キーワード：心房細動、大出血、高齢者、高齢者、経口抗凝固薬、系統的レビュー、血栓塞栓症
引用文献
Optimal stroke preventive strategy for patients aged 80 years or older with atrial fibrillation: a systematic review with traditional and network meta-analysis
Kun-Han Lee et al. PMID: 36571776 DOI: 10.1093/ageing/afac292
Age Ageing. 2022 Dec 5;51(12):afac292. doi: 10.1093/ageing/afac292.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36571776/
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