RAS阻害薬を使用中に慢性腎臓病が進行した場合、RAS阻害薬を中止した方が良いのか？
レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）など）は、軽度または中等度の慢性腎臓病の進行を遅らせます。しかし、いくつかの研究結果から、進行した慢性腎臓病患者におけるRAS阻害剤の中止は、推定糸球体濾過量（eGFR）を増加させるか、その減少を遅らせる可能性が示唆されており、一貫した結果は示されていいません。
そこで今回は、進行性の慢性腎臓病患者（eGFR<30mL/分/体表面積1.73 m2）を、RAS阻害剤による治療を中止するか継続するかをランダムに割付け、3年後までのeGFR推移を検討したSTOP ACEi試験の結果をご紹介します。
この多施設共同非盲検試験では、主要転帰は3年後のeGFR（腎代替療法開始後に得られたeGFR値は除外）、副次的転帰には、末期腎不全（ESKD）の発症、eGFRの50%以上の低下またはESKDを含む腎代替療法の開始の複合、入院、血圧、運動能力、QOL（生活の質）が含まれました。
試験結果から明らかになったことは？
| RAS阻害薬中止群 | RAS阻害薬継続群 | 群間差あるいは ハザード比 （95%CI） | |
| 最小二乗平均（±SE）のeGFR | 12.6±0.7 mL/分/1.73m2 | 13.3±0.6 mL/分/1.73m2 | 差 -0.7 （-2.5 ～ 1.0）P=0.42 |
| ESKDまたは腎代替療法の開始 | 128例 （62%） | 115例 （56%） | ハザード比 1.28 （0.99～1.65） |
3年後の時点で、登録された411例のうち、最小二乗平均（±SE）のeGFRは、RAS阻害薬中止群で12.6±0.7mL/分/1.73m2、継続群で13.3±0.6mL/分/1.73m2（差 -0.7、95％信頼区間［CI］ -2.5 ～ 1.0、P=0.42）、継続群で負の値が有利でした。
事前に規定したサブグループによる転帰の異質性は観察されませんでした。
ESKDまたは腎代替療法の開始は、中止群では128例（62%）に、継続群では115例（56%）に認められました（ハザード比 1.28、95%CI 0.99～1.65）。
有害事象は、心血管イベント（108例 vs. 88例）および死亡（20例 vs. 22例）に関して、中止群と継続群で同様であった。
コメント
RAS阻害薬を使用中に慢性腎臓病が進行した場合、RAS阻害薬を中止した方が良いのか否かについては、結論が得られていませんでした。
さて、本試験結果によれば、進行性の慢性腎臓病患者において、RAS阻害薬の中止は、RAS阻害薬の継続と比較して、長期的なeGFR低下率に有意な群間差を認めませんでした。
統計学的な有意差はないものの、心血管イベントの増加はRAS阻害薬中止群の方が多いようです。あくまでも仮説生成的な結果ですが、eGFRに変化がなく、心血管イベントのリスクを増加させないようRAS阻害薬は継続しておいた方が良いのかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 進行性の慢性腎臓病患者において、RAS阻害薬の中止は、RAS阻害薬の継続と比較して、長期的なeGFR低下率に有意な群間差を認めなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）など）は、軽度または中等度の慢性腎臓病の進行を遅らせる。しかし、いくつかの研究結果から、進行した慢性腎臓病患者におけるRAS阻害剤の中止は、推定糸球体濾過量（eGFR）を増加させるか、その減少を遅らせる可能性が示唆されている。
方法：この多施設共同非盲検試験において、進行性の慢性腎臓病患者（eGFR<30mL/分/体表面積1.73 m2）を、RAS阻害剤による治療を中止するか継続するかをランダムに割付けた。
主要転帰は3年後のeGFRとし、腎代替療法開始後に得られたeGFR値は除外した。副次的転帰には、末期腎不全（ESKD）の発症、eGFRの50%以上の低下またはESKDを含む腎代替療法の開始の複合、入院、血圧、運動能力、QOL（生活の質）が含まれた。年齢、eGFR、糖尿病のタイプ、平均動脈圧、蛋白尿の有無により、事前に特定したサブグループを定義した。
結果：3年後の時点で、登録された411例のうち、最小二乗平均（±SE）のeGFRは、RAS阻害薬中止群で12.6±0.7mL/分/1.73m2、継続群で13.3±0.6mL/分/1.73m2（差 -0.7、95％信頼区間［CI］ -2.5 ～ 1.0、P=0.42）、継続群で負の値が有利であった。事前に規定したサブグループによる転帰の異質性は観察されなかった。ESKDまたは腎代替療法の開始は、中止群では128例（62%）に、継続群では115例（56%）に認められた（ハザード比 1.28、95%CI 0.99～1.65）。有害事象は、心血管イベント（108例 vs. 88例）および死亡（20例 vs. 22例）に関して、中止群と継続群で同様であった。
結論：進行性慢性腎臓病患者において、RAS阻害薬の中止は、長期的なeGFR低下率に有意な群間差を認めなかった。
資金提供：国立健康研究所および医学研究評議会の助成
EudraCT番号：2013-003798-82
ISTRCTN番号：62869767
引用文献
Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease
Sunil Bhandari et al. PMID: 36326117 DOI: 10.1056/NEJMoa2210639
N Engl J Med. 2022 Nov 3. doi: 10.1056/NEJMoa2210639. Online ahead of print.
— 読み進める https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36326117/
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