テルミサルタンはPAD患者の歩行能力を改善できるのか？
下肢末梢動脈疾患（PAD）患者では、下肢の血液循環低下、下肢骨格筋機能の低下、歩行能力の低下が認められます。テルミサルタン（アンジオテンシン受容体拮抗薬）は、これらの異常を回復させる可能性がありますが、充分に検討されていません。
そこで今回は下肢PAD患者において、テルミサルタンがプラセボと比較して6分間歩行距離を改善するかどうかを6ヵ月後のフォローアップで判定したTELEX試験の結果をご紹介します。
本試験は米国の2施設で実施された二重盲検ランダム化比較試験で、114例が参加しました。登録は2015年12月28日から2021年11月9日の間に行われ、最終フォローアップは2022年5月6日でした。
本試験では、テルミサルタン＋監視下エクササイズの効果をテルミサルタン単独と監視下エクササイズ単独と比較し、テルミサルタン単独とプラセボを比較するために、2×2要因設計を用いて患者をランダム化しました。PADの参加者は、6ヵ月間、テルミサルタン＋運動（n=30）、テルミサルタン＋監視下コントロール（n=29）、プラセボ＋運動（n=28）、プラセボ＋監視下コントロール（n=27）の4群のうち1群にランダムに割り付けられました。当初予定されていたサンプル数は240例でしたが、予想より登録が遅れたため、主要比較をテルミサルタン2群対プラセボ2群に変更し、目標サンプルサイズを112例に変更しました。
本試験の主要アウトカムは6分間歩行距離の6ヵ月間の変化（臨床的に重要な最小差、8～20m）でした。副次的アウトカムは、最大トレッドミル歩行距離、距離、速度、階段昇降に関する歩行障害質問票スコア、および36項目短形健康調査身体機能スコアでした。試験結果の調整は、研究施設、ベースラインの6分間歩行距離、運動対注意コントロールのランダム化、性別、ベースライン時の心不全歴を基に行われました。
試験結果から明らかになったことは？
ランダム化された患者114例（平均年齢 67.3［SD 9.9］歳；女性 46例［40.4％］；黒人 81例［71.1％］）のうち、105例（92％）が6ヵ月間の追跡を完了しました。
| ベースラインから6ヵ月後の6分間歩行距離 | グループ内変化 | |
| テルミサルタン | 平均341.6mから343.0m | 1.32m |
| プラセボ | 平均352.3mから364.8m | 12.5m |
| 調整後のグループ間の差 | -16.8m（95%CI -35.9m～2.2m） P=0.08 ） | – |
6ヵ月後の追跡調査において、テルミサルタン（平均341.6mから343.0m、グループ内変化：1.32m）はプラセボ（平均352.3mから364.8m、グループ内変化：12.5m）と比較して6分間歩行距離を有意に改善せず、調整後のグループ間の差は -16.8m（95%CI -35.9m～2.2m、P=0.08 ）でした。
プラセボと比較して、テルミサルタンは5つの副次的転帰のいずれにも有意な改善をもたらしませんでした。
最も多かった重篤な有害事象は、PAD（すなわち、下肢血行再建術、切断術、壊疽）による入院でした。テルミサルタン群で3例（5.1％）、プラセボ群で2例（3.6％）がPADのために入院しました。
コメント
下肢末梢動脈疾患（PAD）患者では、下肢の血液循環低下、下肢骨格筋機能の低下、歩行能力の低下が認められます。有効な治療としては降圧薬やスタチン系薬、そして抗血小板薬があげられます。降圧薬の一つであるテルミサルタンは、これらの異常を回復させる可能性が示されていますが、実臨床において充分に検討されていません。
さて、本試験結果によれば、PAD患者において、テルミサルタンはプラセボと比較して、6ヵ月後のフォローアップで6分間歩行距離を改善しませんでした。試験参加者が当初の想定よりも少なかったことから、検出力不足の可能性があります。しかし、6分間歩行距離の区間推定値から、プラセボよりも悪化する可能性も考えられます。したがって、仮に試験参加者の組入数が倍であったとしても効果は期待できないと考えられます。
降圧薬による心血管イベントなどの合併症の発生抑制効果は、薬剤の種類によらず、その降圧の程度が強く影響することが示されています。PAD患者においても同様の効果が示されるのか、また6分間歩行距離を延長できる薬剤があるのか、これらについて検証することが求められるのではないでしょうか。
続報に期待。
✅まとめ✅ PAD患者において、テルミサルタンはプラセボと比較して、6ヵ月後のフォローアップで6分間歩行距離を改善しなかった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：下肢末梢動脈疾患（PAD）患者は、下肢の血液循環低下、下肢骨格筋機能の低下、歩行能力の低下が認められる。テルミサルタン（アンジオテンシン受容体拮抗薬）は、これらの異常を回復させる特性を有している。
目的：下肢PAD患者において、テルミサルタンはプラセボと比較して6分間歩行距離を改善するかどうかを6ヵ月後のフォローアップで判定する。
試験デザイン、設定、参加者：米国の2施設で実施された二重盲検ランダム化比較試験で、114例が参加した。登録は2015年12月28日から2021年11月9日の間に行われた。最終フォローアップは2022年5月6日に行われた。
介入：本試験では、テルミサルタン＋監視下エクササイズの効果をテルミサルタン単独と監視下エクササイズ単独と比較し、テルミサルタン単独とプラセボを比較するために、2×2要因設計を用いて患者をランダム化した。PADの参加者は、6ヵ月間、テルミサルタン＋運動（n=30）、テルミサルタン＋監視下コントロール（n=29）、プラセボ＋運動（n=28）、プラセボ＋監視下コントロール（n=27）の4群のうち1群にランダムに割り付けられた。当初予定されていたサンプル数は240例でした。登録が予想より遅れたため、主要比較をテルミサルタン2群対プラセボ2群に変更し、目標サンプルサイズを112例に変更した。
主要アウトカムと測定法：主要アウトカムは6分間歩行距離の6ヵ月間の変化（臨床的に重要な最小差、8～20m）。副次的アウトカムは、最大トレッドミル歩行距離、距離、速度、階段昇降に関する歩行障害質問票スコア、および36項目短形健康調査身体機能スコアであった。結果は、研究施設、ベースラインの6分間歩行距離、運動対注意コントロールのランダム化、性別、ベースライン時の心不全歴で調整された。
結果：ランダム化された患者114例（平均年齢 67.3［SD 9.9］歳；女性 46例［40.4％］；黒人 81例［71.1％］）のうち、105例（92％）が6ヵ月間の追跡を完了した。6ヵ月後の追跡調査において、テルミサルタンはプラセボ（平均352.3mから364.8m、グループ内変化：12.5m）と比較して6分間歩行距離を有意に改善せず（平均341.6mから343.0m、グループ内変化：1.32m）、調整後のグループ間の差は -16.8m（95%CI -35.9m～2.2m、P=0.08 ）とされた。プラセボと比較して、テルミサルタンは5つの副次的転帰のいずれにも有意な改善をもたらさなかった。最も多かった重篤な有害事象は、PAD（すなわち、下肢血行再建術、切断術、壊疽）による入院でした。テルミサルタン群で3例（5.1％）、プラセボ群で2例（3.6％）がPADのために入院した。
結論と関連性：PAD患者において、テルミサルタンはプラセボと比較して、6ヵ月後のフォローアップで6分間歩行距離を改善しなかった。これらの結果は、テルミサルタンがPAD患者の歩行能力を改善することを支持するものではない。
臨床試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02593110
引用文献
Effect of Telmisartan on Walking Performance in Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: The TELEX Randomized Clinical Trial
Mary M McDermott et al. PMID: 36194220 DOI: 10.1001/jama.2022.16797
JAMA. 2022 Oct 4;328(13):1315-1325. doi: 10.1001/jama.2022.16797.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36194220/
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