新規発症または未治療の2型糖尿病患者の心血管系および腎臓アウトカムに対する血糖降下薬は最初から複数併用した方が良いですか?(SR&MA; Diabetes Obes Metab. 2022)

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2型糖尿病の初回治療から併用療法を実施したほうが良いのか?

新規に診断された2型糖尿病(T2D)に対する初期併用療法と段階的アプローチ(単剤の使用から開始し、徐々に併用薬を追加する)の有効性と安全性については充分に検討されていません。

そこで今回は、観察的コホート研究およびランダム化比較試験(RCT)の系統的レビューとメタ解析を行うことにより評価した試験の結果をご紹介します。本試験では、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、および2022年1月までの書誌検索により研究が同定されました。

研究固有のリスク比(RR)および平均差(95%信頼区間(CI))がプールされました。エビデンスの質は、GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)システムを用いて評価されました。

試験結果から明らかになったことは?

初回併用療法と段階的治療とを比較した4件のユニークなRCT(5,527例)および1件の観察的コホート研究(200例)を含む8件の論文が含まれました。

初回併用療法 vs. 段階的併用療法
心筋梗塞RR 1.21
(95%CI 0.74~2.00
空腹時血糖値平均差 -0.97mmol/L
(95%CI -1.41 ~ -0.53)
糖化ヘモグロビン値平均差 -24.92mmol/mol
(95%CI -25.67 ~ -24.27)

初回併用療法と段階的併用療法を比較した心筋梗塞のRRは、1.21(95%CI 0.74~2.00)でした。

初回併用療法は空腹時血糖値と糖化ヘモグロビン値を低下させました:平均差はそれぞれ-0.97mmol/L(95%CI -1.41 ~ -0.53)と-24.92mmol/mol(95%CI -25.67 ~ -24.27)でした。

初回併用療法と段階的併用療法では、脂質値、血圧、内膜中膜厚が減少し、体組成変数、神経障害、網膜症、有害事象に差はありませんでした。

単試験の結果では、初回併用療法はクレアチニン値と尿中アルブミン排泄率を低下させることが示されました。エビデンスの質は、中程度から非常に低いものでした。

コメント

2型糖尿病の治療において、よほど血糖値(あるいは/及びHbA1c)が高くない限りは単剤で治療開始されます。これまでの研究結果から診断後早期に血糖を降下させコントロール良好に保つことで、予後が良くなる可能性が示されています。しかし、初回併用療法と段階的に薬剤を追加していくアプローチとの比較は充分に行われていません。

さて、本試験結果によれば、心代謝系および血糖系変数の改善を除いて、新規に診断された2型糖尿病に対する初期併用療法は、心アウトカムに関して段階的治療と同等の有効性および安全性を示す可能性が示されました。具体的には、初回併用療法は段階的併用療法と比較して、空腹時血糖値と糖化ヘモグロビン値を低下させましたが、心筋梗塞については、差がありませんでした。また腎アウトカムについては、単一の試験のみの結果に基づいていたことから結論付けられませんでした。

本メタ解析に組み入れられた試験数は8件であったことから今後の試験結果により結果が覆る可能性があります。また試験期間によっても影響を受けることから、ハードアウトカムを検証するためには、より長期のRCTの実施が求められます。

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☑まとめ☑ 心代謝系および血糖系変数の改善を除いて、新規に診断された2型糖尿病に対する初期併用療法は、心筋梗塞に関して段階的治療と同等の有効性および安全性を示す可能性があることを示している。

根拠となった試験の抄録

目的:新規に診断された2型糖尿病(T2D)に対する初期併用療法と段階的アプローチの有効性と安全性を、観察的コホート研究およびランダム化比較試験(RCT)の系統的レビューとメタ解析を行うことにより評価する。

方法:MEDLINE、Embase、Cochrane Library、および2022年1月までの書誌検索により研究を同定した。研究固有のリスク比(RR)および平均差(95%信頼区間(CI))をプールした。エビデンスの質は、GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)システムを用いて評価した。

結果:初回併用療法と段階的治療とを比較した4件のユニークなRCT(5,527例)および1件の観察的コホート研究(200例)を含む8件の論文が含まれた。初回併用療法と段階的併用療法を比較した心筋梗塞のRRは、1.21(95%CI 0.74~2.00)であった。初回併用療法は空腹時血糖値と糖化ヘモグロビン値を低下させた:平均差はそれぞれ-0.97mmol/L(95%CI -1.41 ~ -0.53)と-24.92mmol/mol(95%CI -25.67 ~ -24.27)であった。初回併用療法と段階的併用療法では、脂質値、血圧、内膜中膜厚が減少し、体組成変数、神経障害、網膜症、有害事象に差はなかった。単試験の結果では、初回併用療法はクレアチニン値と尿中アルブミン排泄率を低下させることが示された。エビデンスの質は、中程度から非常に低いものであった。

結論:サンプルサイズが小さいことを特徴とする限られた数の研究では、心代謝系および血糖系変数の改善を除いて、新規に診断されたT2Dに対する初期併用療法は、心腎アウトカムに関して段階的治療と同等の有効性および安全性を示す可能性があることを示している。新規に診断されたT2Dにおいて、心腎転帰の予防を目的とした糖低下薬との初回併用療法を推奨する十分なエビデンスはない。確定的なRCTが必要である。

キーワード:薬剤未使用、初期併用療法、メタアナリシス、段階的治療、系統的レビュー、2型糖尿病

引用文献

Cardiovascular and renal outcomes of initial combination therapy with glucose-lowering agents versus a stepwise approach in newly diagnosed or treatment-naïve type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis
Samuel Seidu et al. PMID: 35434901 DOI: 10.1111/dom.14715
Diabetes Obes Metab. 2022 Aug;24(8):1469-1482. doi: 10.1111/dom.14715. Epub 2022 May 3.
— 読み進める pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35434901/

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