米国、英国、カナダでは砂糖の消費と心代謝系合併症の増加が課題となっているが、、、
砂糖の消費は、公衆衛生上の重要な懸念事項として浮上しています。この懸念に関する証拠は、主に砂糖入り飲料の消費に由来し、砂糖入り飲料の過剰摂取は体重増加および下流の心代謝系合併症と関連しています（PMID: 26199070、PMID: 26269365、PMID: 23966427、PMID: 25735740）。砂糖入り飲料は、公衆衛生の重要なターゲットとされています（PMID: 26773024、Health Canada）。甘味飲料に代わる戦略としての低あるいはノーカロリー甘味飲料が意図した利益をもたらすかどうかは不明です。最近のシステマティックレビューやメタアナリシス（PMID: 30602577）では、後向きコホート研究（PMID: 28716847）において、代替飲料と体重増加、糖尿病、心血管疾患といった予防を意図した疾患の高いリスクとの関連が示され、ランダム化臨床試験（RCT）における体重減少や下流の心代謝リスク因子の改善（PMID: 30602577、PMID: 28716847）については一貫した知見が報告されています。甘味受容体を介した感覚および内分泌シグナルの障害（PMID: 29570245、PMID: 31717525）とマイクロバイオームの変化（PMID: 31717525、PMID: 25231862）を含む生物学的メカニズムが、これらの観察を支持するものとして関与していることを示唆しています。
しかし、これらのデータから導き出される推論を制限する方法論的考察が提起されています。さらに、RCTの統合は、カロリー（例えば、甘味飲料）とノンカロリー（例えば、水とプラセボ）の比較対象がプールされていたり、ノンカロリーの比較対象が単独で使用されていたりすることから、代替飲料によって置き換えられるカロリーを充分に考慮しておらず、代替飲料の結果の過小評価につながっています（PMID: 30606710、PMID: 29158457、PMID: 31925418）。
このように不確かな点が多いことから、権威ある団体による推奨もまちまちです。米国心臓協会は代替飲料の狭義の適応症を支持し、代替飲料は甘味飲料の習慣的な消費者である成人のみが代替品として使用すべきであると推奨していますが、水または無糖の代替品の使用を強調しています（PMID: 30354445）。同様に、英国、米国、カナダの糖尿病協会も、糖類や炭水化物のカロリーを代替するために使用する限りにおいて、代替飲料の使用を支持しています（PMID: 29650079、Diabetes UK、PMID: 31862748）。欧州糖尿病学会は、低・ノーカロリー甘味料（代替飲料）について具体的な推奨を行っていません（PMID: 15853122）。欧州糖尿病学会の推奨を更新するために、糖尿病と栄養研究グループは、食事中の代替飲料の最も重要な供給源である低・ノーカロリー飲料と単一の食品マトリックスとの関連性に関するRCTからのエビデンスをまとめる必要性がありました。そのために、現在の系統的レビューとメタ分析が委託されました（PMID: 25252733）。
今回ご紹介するには、代替飲料に関する推論を行う上で比較対象が重要であるため、糖尿病の有無にかかわらず成人における代替飲料と体重および心代謝系リスク因子との関連を評価したネットワークメタ解析の論文です。本研究では、従来のペアワイズメタ解析ではなくネットワークメタ解析が実施され、事前に指定した3つの置換が使用されました。代替飲料と甘味飲料の代替（カロリー置換を伴う意図的な代替）、水と代替飲料の代替（カロリー置換を伴う標準的な代替）、代替飲料と水の代替（カロリー置換を伴わない参照代替）です。
試験結果から明らかになったことは？
合計17件のRCTと24件の比較試験が含まれ、糖尿病のリスクを有する、または糖尿病を有する過体重または肥満の成人1,733例（平均［SD］年齢 33.1［6.6］歳；女性 1,341例［77.4％］）が参加しました。全体として、代替飲料は12件のRCT（n＝601）で甘味飲料の代替品となり、水は3件のRCT（n＝429）で甘味飲料の代替品となり、代替飲料は9件のRCT（n＝974）で水の代替でした。
| 甘味飲料を代替飲料に代えた場合 | |
| 体重 | MD -1.06kg （95％CI -1.71 ～ -0.41kg） |
| 肥満度 | MD -0.32 （95％CI -0.58 ～ -0.07） |
| 体脂肪率 | MD -0.60％ （95％CI -1.03 ～ -0.18%） |
| 肝内脂質の減少 | SMD -0.42 （95％CI -0.70 ～ -0.14） |
甘味飲料を代替飲料に代えた場合、体重（MD -1.06kg、95％CI -1.71 ～ -0.41kg）、肥満度（MD -0.32、95％CI -0.58 ～ -0.07）、体脂肪率（MD -0.60％、95％CI -1.03 ～ -0.18%）、肝内脂質の減少（SMD -0.42、95％CI -0.70 ～ -0.14）と関連が示されました。
甘味飲料を水に置き換えることは、どのアウトカムとも関連がありませんでした。
糖化ヘモグロビンA1c（MD 0.21％、95％CI 0.02％～0.40％）および収縮期血圧（MD -2.63mmHg、95％CI -4.71 ～ -0.55mmHg）以外のすべてのアウトカムにおいて、水を代替飲料に置換することの関連は見いだせませんでした。エビデンスの確実性は、体重については中程度（甘味飲料を代替飲料に置換）、低（甘味飲料を水に、代替飲料を水に置換）、他のすべてのアウトカムについてはすべての置換において概ね中程度でした。
コメント
低カロリーおよびカロリーゼロの甘味飲料（代替飲料）のベネフィットについては、検証方法や解析方法が適切でない可能性が示されています。
さて、本試験結果によれば、糖尿病のリスクを有する、あるいは糖尿病を患っている過体重または肥満の成人において、中程度の期間、炭酸甘味飲料の代替戦略として低カロリーおよびノーカロリー甘味飲料を使用することで、体重、肥満度、体脂肪率、肝内脂質の減少と関連していることが示されました。ただし、いずれのアウトカムも代用（サロゲート）です。糖尿病の新規発症や心血管イベント、死亡リスクなどのアウトカムについては検証されていません。また、水に代替した場合に同様の効果が得られていない点も不可解です。追試が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 糖尿病のリスクがある、または糖尿病を患っている過体重または肥満の成人において、中程度の期間、炭酸甘味飲料の代替戦略として低カロリーおよびノーカロリー甘味飲料を使用すると体重、肥満度、体脂肪率、肝内脂質が減少するかもしれない。
根拠となった試験の抄録
キーポイント
臨床疑問：砂糖入り甘味飲料（甘味飲料）の代用として意図された低カロリーおよびカロリーゼロの甘味飲料（代替飲料）は、水での代替と同様に体重および心代謝系リスク因子の改善と関連するか？
結果：17件のランダム化臨床試験のシステマティックレビューとメタアナリシスにおいて、甘味飲料の代替としての代替飲料は、体重、体格指数、体脂肪率、肝細胞内脂質の減少と関連し、標準的な代替品である水と同様のベネフィットをもたらすことが示された。
臨床的な意義：本研究の結果は、中程度の期間において、代替飲料は、糖尿病のリスクがある、または糖尿病を有する過体重または肥満の成人における代替戦略として、水に代わる実行可能な手段であることを示唆している。
試験概要
試験の重要性：低カロリーおよびノーカロリー甘味飲料（代替飲料）の利点が確立されていないことが懸念され、主要な食事ガイドラインでは、砂糖入り甘味飲料（甘味飲料）の代わりに代替飲料ではなく水を使用することが推奨されている。代用品としての代替飲料が、甘味飲料の代用として意図される水と比較して、心代謝系リスク要因に同様の改善をもたらすことができるかどうかは不明である。
目的：糖尿病の有無にかかわらず、成人において代替飲料（代替飲料と甘味飲料、水と甘味飲料、代替飲料と水の3種類）と体重および心代謝系リスクファクターとの関連を評価すること。
データソース：Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを開始時から2021年12月26日まで検索した。
研究の選択：代替飲料、甘味飲料、および/または水を比較した少なくとも2週間の介入を伴うランダム化臨床試験（RCT）を対象とした。
データの抽出と統合：データの抽出とバイアスリスクの評価は、独立した2名の査読者によって行われた。データは平均差（MD）または標準化平均差（SMD）および95％CIで表され、ネットワークメタ分析が実施された。GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システムにより、エビデンスの確実性を評価した。
主要アウトカムおよび測定法：主要アウトカムは体重であった。副次的アウトカムは、脂肪率のその他の指標、血糖コントロール、血中脂質、血圧、非アルコール性脂肪性肝疾患の指標、および尿酸であった。
結果：合計17件のRCTと24件の比較試験が含まれ、糖尿病のリスクがある、または糖尿病を有する過体重または肥満の成人1,733例（平均［SD］年齢 33.1［6.6］歳；女性 1,341例［77.4％］）が参加した。全体として、代替飲料は12件のRCT（n＝601）で甘味飲料の代替品となり、水は3件のRCT（n＝429）で甘味飲料の代替品となり、代替飲料は9件のRCT（n＝974）で水の代替となった。甘味飲料を代替飲料に代えた場合、体重（MD -1.06kg、95％CI -1.71 ～ -0.41kg）、肥満度（MD -0.32、95％CI -0.58 ～ -0.07）、体脂肪率（MD -0.60％、95％CI -1.03 ～ -0.18%）、肝内脂質の減少（SMD -0.42、95％CI -0.70 ～ -0.14）と関連があった。甘味飲料を水に置き換えることは、どのアウトカムとも関連がなかった。また、糖化ヘモグロビンA1c（MD 0.21％、95％CI 0.02％～0.40％）および収縮期血圧（MD -2.63mmHg、95％CI -4.71 ～ -0.55mmHg）以外のすべてのアウトカムと水を代替飲料に置換することの関連は見いだせなかった。エビデンスの確実性は、体重については中程度（甘味飲料を代替飲料に置換）、低（甘味飲料を水に、代替飲料を水に置換）、他のすべてのアウトカムについてはすべての置換において概ね中程度であった。
結論と関連性：この系統的レビューとメタ分析により、代替飲料を甘味飲料の意図的な代替品として使用することは、有害性の証拠なしに体重と心代謝リスク因子の小さな改善と関連し、水での代替と同様の利益の方向性を有していることがわかった。このエビデンスは、糖尿病のリスクがある、または糖尿病を患っている過体重または肥満の成人において、中程度の期間、炭酸甘味飲料の代替戦略として低カロリーおよびノーカロリー甘味飲料を使用することを支持するものである。
引用文献
Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis
Néma D McGlynn et al. PMID: 35285920 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2092
JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e222092. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2092.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35285920/
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