高血圧治療により得られる脳卒中リスク低減はいつ得られるのか？
高血圧は、脳卒中の強力かつ一般的な修正可能な危険因子である。米国では、高血圧は成人の47％（2億4500万人）、65歳以上の高齢者の76％（4800万人）が罹患しています（CDC、NHANES）。脳卒中の有病率は年齢依存性が強く、高血圧は高齢者の脳卒中リスクを劇的に上昇させます（PMID: 21326305、PMID: 16306467）。フラミンガム研究のデータによると、高血圧は65～94歳の高齢者の脳卒中リスクを2倍にし、相対リスク（RR）は男性で1.9、女性で2.3であることが示唆されています（PMID: 10678282）。高血圧治療が脳卒中リスクを低減させることが示されていますが（PMID: 10904510）、脳卒中のリスク低減がいつ起こるかはあまり明らかにされていません。一方、高血圧治療の害である起立性低血圧、失神、転倒、電解質異常は、治療開始後すぐに発生するようです（PMID: 32066287、PMID: 24567036、PMID: 30004797）。例えば、転倒や骨折のリスクは、降圧剤投与開始後7～45日で増加することが分かっています（PMID: 29087440、PMID: 23612794、PMID: 23165923、PMID: 27166208、PMID: 22790610）。
このように、高血圧治療は、時間とともに脳卒中リスクを減少させる一方で、副作用のリスク上昇につながる可能性もあります。短期的な害と長期的な利益をもたらす可能性のある介入について、我々は以前、患者の余命と介入の利益までの時間（TTB）に焦点を当てた予防決定の個別化のための枠組みを提案しました（PMID: 24322396）。平均余命が短い高齢者は、TTBが長くなる予防的介入を避けるべきです。なぜなら、これらの高齢者は、介入に伴う先行する害にさらされ、恩恵にあずかるために生存する可能性がほとんどないからです。高齢者の余命を予測する多くの指標が検証され、ePrognosis（ePrognosis.ucsf.edu）などのウェブサイトから入手できますが、脳卒中予防のための高血圧治療のTTBは不明です。臨床家が、どの患者が高血圧治療の恩恵を最も受けやすく（どの患者がより有害であるか）識別できるように、脳卒中の一次予防のための高血圧治療のTTBを決定することが求められます。
そこで今回は、主要なランダム化臨床試験の生存メタ解析を実施し、高齢者を対象に高血圧治療に伴う脳卒中リスク低減が得られるまでの時間について検討したメタ解析の結果をご紹介します。本試験では、主要なランダム化臨床試験の生存メタ解析を実施し、さまざまな脳卒中絶対リスク減少（ARR）閾値のTTBを決定しました。具体的には、500例の高齢者の脳卒中を1回予防するために、何年間の高血圧治療が必要かを定量的に検討しました（ARRが0.002になるまでのTTB）。同様に、ARR0.005（200例の治療で1回の脳卒中を予防）に対するTTB、ARR0.01（100例の治療で1回の脳卒中を予防）に対するTBBの定量化も試みています。
試験結果から明らかになったことは？
9件の試験（n=38,779）が同定されました。平均年齢は66歳から84歳で、追跡期間は2.0年から5.8年でした。
| 効果が得られるまでの時間 | |
| 高齢者100人のうち1人の脳卒中を予防 （ARR=0.01） | 3.0年 （95％CI 1.8〜4.9） |
| 高齢者200人のうち1人の脳卒中を予防 （ARR=0.005） | 1.7年 （95％CI 1.0〜2.9） |
| 高齢者500人のうち1人の脳卒中を予防 （ARR=0.002） | 0.9年 （95％CI 0.5〜1.7） |
より強力な高血圧治療を受けた200人（ARR＝0.005）のうち1人の脳卒中を予防するには、1.7年（95％CI 1.0～2.9）必要であると判断されました。研究によって不均一性が認められ、収縮期血圧の厳格なコントロール（SBP<150mmHg）に焦点を当てた研究では、より長いTTBが示されました。例えば、SPRINT試験（ベースラインSBP=140mmHg、達成SBP=121mmHg）では、治療を受けた患者200人のうち1人の脳卒中を避けるためのTTBは5.9年（95%CI 2.2〜13.0）でした。
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高齢者においても高血圧治療を行うことで脳卒中リスクを低下することができます。しかし、治療の恩恵が得られるまでの時間が長ければ長いほど、高齢者における高血圧治療を行う意義が低下してしまいます。そのために高血圧治療を行うことで脳卒中リスクを低減できるまでの時間をあきらかにする必要があります。
さて、本試験結果によれば、より強力な高血圧治療を受けた200人のうち1人の脳卒中を予防するには、1.7年が必要であると判断されました。一方で100人の場合、3.0年が必要であることが示されました。どこに基準を置くかにより、余命がその介入のtime to benefitを越えるのか異なってきます。患者数が増えれば増えるほど、効果が得られるまでの時間は短くなります。目の前の患者に当てはめる場合は、個々のランダム化比較試験の患者背景を確認し、類似している結果から推測する必要があります。
✅まとめ✅ 高齢者100人に対してより集中的な高血圧治療を行うことで、3年間で脳卒中1人の発生を予防することができるようである。
根拠となった試験の抄録
背景：高齢者の高血圧治療は、死亡率、心不全などの心血管イベント、認知障害、脳卒中リスクを低下させるが、失神や転倒などの害をもたらす可能性もある。ガイドラインでは、即効性のある害と遅効性のある予防的介入は、余命がその介入のtime to benefit（TTB）を超える患者を対象にすることが推奨されている。我々の目的は、65歳以上の成人において、より強力な高血圧治療を開始した後の脳卒中予防のためのTTBをメタ解析により推定することであった。
方法：Cochraneシステマティックレビュー2報と、2021年8月31日までのMEDLINEおよびGoogle Scholarでの後続論文の検索から研究を同定した。高齢者（平均年齢65歳以上）において，標準治療（未治療、プラセボ、より集中的でない治療）群とより集中的な治療群を比較したランダム化対照試験からデータを抄出した。ワイブル生存曲線をあてはめ、ランダム効果モデルを用いて、対照群と介入群間のプールされた年間絶対リスク減少（ARR）を推定した。Markov chain Monte Carlo法を適用し、脳卒中が初めて発症するARRの閾値（0.002、0.005、0.01）までの時間を決定した。
結果：9件の試験（n=38,779）が同定された。平均年齢は66歳から84歳で、追跡期間は2.0年から5.8年であった。より強力な高血圧治療を受けた200例（ARR＝0.005）が1回の脳卒中を予防するには、1.7年（95％CI 1.0～2.9）必要であると判断された。研究によって不均一性が認められ、収縮期血圧の厳格なコントロール（SBP<150mmHg）に焦点を当てた研究では、より長いTTBが示された。例えば、SPRINT試験（ベースラインSBP=140mmHg、達成SBP=121mmHg）では、治療を受けた200人の患者の1人の脳卒中を避けるためのTTBは5.9年（95%CI 2.2〜13.0）であった。
結論：高齢者200人に対してより集中的な高血圧治療を行うことで、1.7年後に脳卒中1人の発生を予防することができた。研究間の異質性を考慮すると、個々の研究からのTTB推定値は、我々の要約推定値よりも臨床的な意思決定に適している可能性がある。
キーワード：高血圧、脳卒中、time to benefit（TTB）
引用文献
Time to benefit for stroke reduction after blood pressure treatment in older adults: A meta-analysis
Vanessa S Ho et al. PMID: 35137952 DOI: 10.1111/jgs.17684
J Am Geriatr Soc. 2022 Feb 9. doi: 10.1111/jgs.17684. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35137952/
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