高血圧治療におけるカルシウム拮抗薬 vs. 他の降圧薬(SR&MA; コクランレビュー; Cochrane Database Syst Rev. 2021)

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2010年に発表されたコクランレビューが更新された

高血圧治療として様々な降圧薬が使用されています。日本の診療ガイドラインによれば、積極的適応がない場合、「ARB・ACE阻害」、「Ca拮抗薬(CCB)」、「サイアザイド系利尿薬」の使用が推奨されています。

高血圧症の治療において、心血管イベントの発症抑制が重要ですが、そのために降圧効果の大きい薬剤の使用が求められます。高血圧治療薬のなかでもCCBの降圧効果は大きいことが知られています。しかし、他の降圧薬クラスと比較して、心血管イベントの予防に対するCCBの効果についてはまだ議論されています。

高血圧症の第一選択薬として使用されるCCBが、他の降圧薬クラスと比較して、主要な心血管有害事象の発生率を低下させる効果に違いがあるかどうかを明らかにしたコクランレビュー(2021年更新)の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

今回の更新では、2010年次のレビューに5件の試験が新たに追加されました。合計23件のランダム化比較試験(ジヒドロピリジン系18件、非ジヒドロピリジン系4件、指定なし1件)、153,849例の高血圧症患者を対象としました。

全死亡率は、CCBの第一選択薬と他の降圧薬との間に差はありませんでした。

CCB vs. 利尿薬リスク比(95%信頼区間)
主要な心血管イベント1.05(1.00~1.09
P=0.03
うっ血性心不全1.37(1.25~1.51
中程度の確実性のエビデンス

利尿薬と比較して、CCBは主要心血管イベント(リスク比(RR)1.05、95%信頼区間(CI)1.00~1.09、P=0.03)、うっ血性心不全を増加させました(RR 1.37、95%CI 1.25~1.51、中程度の確実性のエビデンス)。

CCB vs. β遮断薬リスク比(95%信頼区間)
主要心血管イベント0.84(0.77~0.92
脳卒中0.77(0.67~0.88
中程度の確実性のエビデンス
心血管系死亡0.90(0.81~0.99
低い確実性のエビデンス

β遮断薬と比較して、CCBは主要心血管系イベント(RR 0.84、95%CI 0.77~0.92)、脳卒中(RR 0.77、95%CI 0.67~0.88、中程度の確実性のエビデンス)、心血管系死亡(RR 0.90、95%CI 0.81~0.99、低い確実性のエビデンス)の発生を抑制しました。

CCB vs. アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬リスク比(95%信頼区間)
脳卒中0.90(0.81〜0.99
確実性の低いエビデンス
うっ血性心不全1.16(1.06〜1.28
確実性の低いエビデンス

アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬と比較して、CCBは脳卒中を減少させ(RR 0.90、95%CI 0.81〜0.99、確実性の低いエビデンス)、うっ血性心不全を増加させました(RR 1.16、95%CI 1.06〜1.28、確実性の低いエビデンス)。

CCB vs. アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)リスク比(95%信頼区間)
心筋梗塞0.82(0.72〜0.94
中程度の確実性のエビデンス
うっ血性心不全1.20(1.06〜1.36
低い確実性のエビデンス

アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)と比較して、CCBは心筋梗塞を減少させ(RR 0.82、95%CI 0.72〜0.94、中程度の確実性のエビデンス)、うっ血性心不全を増加させました(RR 1.20、95%CI 1.06〜1.36、低い確実性のエビデンス)。

コメント

高血圧治療において、様々な薬剤が使用されていますが、なかでも降圧効果の高いCCBが多く使用されています。

さて、本試験結果によれば、β遮断薬よりもCCBが優れていそうです。一方、CCBよりも利尿薬が優れていそうです。ACE阻害薬・ARBとの比較においては、脳卒中あるいは心筋梗塞を減少させ、うっ血性心不全を増加させました。

今後の試験結果により結果が異なる可能性はありますが、利尿薬の有用性については一貫して認められています。またβ遮断薬よりもCCBが優れていることも、これまでの結果と同様です。

患者背景により、使用する薬剤を選択した方が良いことは当然ではありますが、その判断基準の一つに心血管イベントのリスクの程度を考慮した方が良いと考えられます。

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✅まとめ✅ 2021年に更新されたコクランレビューの結果によれば、高血圧症の治療において、利尿薬はCCBよりも主要な心血管イベントとうっ血性心不全を減少させるという中程度の確実性のあるエビデンスがある。CCBがβ遮断薬よりも主要な心血管イベントを減少させる可能性が高いことは、低〜中程度の確実性のあるエビデンスである。CCBはアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬と比較して脳卒中を減少させ、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)と比較して心筋梗塞を減少させるが、ACE阻害薬やARBと比較してうっ血性心不全を増加させるという低〜中程度の確実性のあるエビデンスがある。

根拠となった試験の抄録

背景:本論文は、2010年に発表されたレビューの最初の更新版である。高血圧治療の第一選択薬としてカルシウム拮抗薬(CCB)が推奨されることが多いが、他の降圧薬クラスと比較して、心血管イベントの予防に対するCCBの効果についてはまだ議論されている。

目的:高血圧症の第一選択薬として使用されるCCBが、他の降圧薬クラスと比較して、主要な心血管有害事象の発生率を低下させる効果に違いがあるかどうかを明らかにする。

検索方法:この最新レビューのために、Cochrane Hypertension Information Specialistは、2020年9月1日までのランダム化対照試験(RCT)を次のデータベースで検索した:Cochrane Hypertension Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL 2020, Issue 1)、Ovid MEDLINE、Ovid Embase、World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform、ClinicalTrials.gov。また、関連論文の著者に、さらに発表された研究や未発表の研究について問い合わせ、発表された研究の参考文献を確認して、追加の試験を特定した。検索には言語制限はなかった。

選定基準:第一選択のCCBと他の降圧クラスを比較したランダム化対照試験で、ランダム化された高血圧患者が100例以上、少なくとも2年間の追跡調査を行ったものが対象となった。

データ収集と分析:3人のレビュー執筆者が独立して、対象となる試験を選択し、バイアスのリスクを評価し、解析用データを入力した。意見の相違があった場合は、話し合いで解決した。追加情報については、試験の著者に問い合わせた。

主な結果:今回の更新では、2010年次のレビューに5件の試験が新たに追加された。合計23件のRCT(ジヒドロピリジン系18件、非ジヒドロピリジン系4件、指定なし1件)、153,849例の高血圧症患者を対象とした。
全死亡率は、CCBの第一選択薬と他の降圧薬との間に差はなかった。
利尿薬と比較して、CCBは主要な心血管イベントを増加させ(リスク比(RR)1.05、95%信頼区間(CI)1.00~1.09、P=0.03)、うっ血性心不全イベントを増加させた(RR 1.37、95%CI 1.25~1.51、中程度の確実性のエビデンス)。
β遮断薬と比較して、CCBは主要心血管系イベント(RR 0.84、95%CI 0.77~0.92)、脳卒中(RR 0.77、95%CI 0.67~0.88、中程度の確実性のエビデンス)、心血管系死亡(RR 0.90、95%CI 0.81~0.99、低い確実性のエビデンス)の発生を抑制した。
アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬と比較して、CCBは脳卒中を減少させ(RR 0.90、95%CI 0.81〜0.99、確実性の低いエビデンス)、うっ血性心不全を増加させた(RR 1.16、95%CI 1.06〜1.28、確実性の低いエビデンス)。
アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)と比較して、CCBは心筋梗塞を減少させ(RR 0.82、95%CI 0.72〜0.94、中程度の確実性のエビデンス)、うっ血性心不全を増加させた(RR 1.20、95%CI 1.06〜1.36、低い確実性のエビデンス)。

著者の結論:高血圧症の治療において、利尿薬はCCBよりも主要な心血管イベントとうっ血性心不全を減少させるという中程度の確実性のあるエビデンスがある。CCBがβ遮断薬よりも主要な心血管イベントを減少させる可能性が高いことは、低〜中程度の確実性のあるエビデンスである。CCBはアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬と比較して脳卒中を減少させ、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)と比較して心筋梗塞を減少させるが、ACE阻害薬やARBと比較してうっ血性心不全を増加させるという低〜中程度の確実性のあるエビデンスがある。
今回のレビューで認められた差の多くは強固なものではなく、さらなる試験によって結論が変わる可能性がある。他の降圧薬と比較して、CCBを服用している患者の死亡率と罹患率を研究する、異なる高血圧のステージ、異なる年齢、糖尿病などの異なる併存疾患を持つ患者に対してよりデザイン性の高いRCTが求められる。

引用文献

Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension
Jiaying Zhu et al. PMID: 34657281 DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub5
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 17;10:CD003654. doi: 10.1002/14651858.CD003654.pub5.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34657281/

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