急性冠症候群の疑いまたは仮診断の患者に対する早期のCT冠動脈造影は有効か？
胸痛は、救急外来を受診する患者の最も一般的な訴えの1つです（CDC、PMID: 15657244）。急性心筋梗塞や急性心筋梗塞リスクがある患者が速やかに適切な治療を受けられるように、緊急に診断調査を行い、急性冠症候群の評価を行います。しかし、最適な診断経路がはっきりしないため、リスクスコアが開発され、基礎的な冠動脈疾患を調べるために多くの機能的・解剖学的検査が行われるようになりました（PMID: 28418520、PMID: 30170853、PMID: 33085966、PMID: 31958018、PMID: 25260718）。
最近の診療ガイドラインでは、冠動脈疾患のリスクが低いあるいは中間的な患者は、急性冠症候群が疑われる場合、経過観察とさらなる検査を行うべきであると提案されています（PMID: 33085966、PMID: 31958018、PMID: 25260718）。胸痛を訴えて救急外来を受診した低リスクの患者を対象に、コンピュータ断層撮影（CT）による冠動脈造影の役割を検討した試験がいくつか報告されています（PMID: 21939822、PMID: 22449295、PMID: 22830462、PMID: 23395069、PMID: 22830468）。これらの試験では、CT冠動脈造影により、通常の治療と比較して、退院率が向上し、入院期間が短縮されたことが示されました。
これらの知見は、低リスクの患者に対する通常の治療では、入院や検査の頻度が高い場合にのみ適用されると考えられます。試験参加者は冠動脈疾患のリスクが低く（10％未満）、その結果、心血管イベントの発生率も低かった（0.1〜0.8％）ことから、非侵襲的な検査は不要であり、臨床的評価のみが必要であるという意見もありました（PMID: 22830468、PMID: 29138794）。診療ガイドライン（PMID: 33085966、PMID: 31958018、PMID: 25260718）では、その後の調査のための潜在的な戦略として早期のCT冠動脈造影が推奨されていますが、急性冠症候群とその後の臨床イベントのリスクが中程度である急性胸痛を呈する患者に対し、早期のCT冠動脈造影を使用することについては、調査も確立もされていません。この戦略は、より迅速で適切な治療介入が有効な患者を特定し、臨床転帰を改善する可能性があります（PMID: 25788230、PMID: 30145934）。疾患を有さない患者では、CT冠動脈造影により、侵襲的な冠動脈造影の必要性を減らし、入院期間を短縮し、繰り返し入院することを避けることができるかもしれません。しかし、CT冠動脈造影が患者の検査、治療、転帰に影響を与えないのであれば、臨床的な利益を得ることなく、コストとリスクが増加する可能性があります。
そこで今回は、救急外来を受診した急性冠症候群の疑いまたは仮診断の患者の管理と転帰に、早期のCT冠動脈造影が与える影響を検証したRAPID-CTCA試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
2015年3月23日～2019年6月27日に、1,748例の参加者（平均年齢62歳、標準偏差13）、男性64％、平均GRACE（Global registry of acute coronary events）スコア115（標準偏差35）を、早期CT冠動脈造影（n=877）または標準治療のみ（n=871）にランダムに割り付けしました。ランダム化からCT冠動脈造影までの時間の中央値は4.2（四分位範囲1.6～21.6）時間でした。
主要評価項目（1年後の全死亡またはその後の1型または4b型心筋梗塞）が発生したのは、CT冠動脈造影にランダムに割り付けられた51例（5.8％）と、標準治療のみを受けた53例（6.1％）でした。
☆調整後ハザード比 0.91、95％信頼区間 0.62～1.35、P＝0.65
侵襲的冠動脈造影が行われたのは、CT冠動脈造影にランダムに割り付けられた474例（54.0％）と、標準治療のみを受けた530例（60.8％）でした。
☆調整後ハザード比 0.81、95%CI 0.72～0.92、P=0.001
冠動脈血行再建術、急性冠症候群に対する薬物治療の利用、およびその後の予防的治療には、両群間で全体的な差は認められませんでした。早期のCT冠動脈造影は、入院期間がわずかに長くなることと関連していました。
☆入院期間の中央値2.0～2.2日から0.21（95％CI 0.05～0.40）日の増加
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急性冠症候群（ACS）患者では、その後に心筋梗塞に進展する可能性があることから、早期の確定診断と治療開始が求められます。早期のコンピュータ断層撮影（CT）により、侵襲的な冠動脈造影の必要性を減らし、入院期間を短縮し、繰り返し入院することを避けることができるかもしれません。
さて、本試験結果によれば、標準治療に早期のCT冠動脈造影を行うと、標準治療のみと比較して、1年後の全死亡またはその後の1型または4b型心筋梗塞の発生において差は認められませんでした（調整後ハザード比 0.91、95％信頼区間 0.62～1.35、P＝0.65）。また早期のCT冠動脈造影により侵襲的な血管造影の割合を減少させた一方で、入院期間をわずかに増加させました。
現在のところ、急性胸痛と急性冠症候群が疑われる中等度リスクの患者に対して、早期のCT冠動脈造影をルーチンに行うことは推奨できないようです。
✅まとめ✅ 急性胸痛と急性冠症候群が疑われる中等度リスクの患者に、早期のCT冠動脈造影を行っても、標準治療のみと比較して1年後の全死亡またはその後の1型または4b型心筋梗塞の発生に差は認められなかった。
根拠となった試験の抄録
目的：急性胸痛で救急外来を受診し、急性冠症候群およびその後の臨床イベントのリスクが中程度の患者において、早期のコンピュータ断層撮影（CT）による冠動脈造影を行うことで、1年間の臨床転帰が改善されるかどうかを確認する。
試験デザイン：ランダム化比較試験。
試験設定：英国の37病院。
対象者：急性冠症候群の疑いまたは仮診断を受け、冠動脈疾患の既往、心筋トロポニン値の上昇、心電図異常のいずれか1つ以上を有する成人。
介入方法：早期CT冠動脈造影と標準治療を、標準治療のみと比較。
主要評価項目：一次エンドポイントは1年後の全死亡またはその後の1型または4b型心筋梗塞。
結果：2015年3月23日～2019年6月27日に、1,748例の参加者（平均年齢62歳、標準偏差13）、男性64％、平均GRACE（Global registry of acute coronary events）スコア115（標準偏差35）を、早期CT冠動脈造影（n=877）または標準治療のみ（n=871）にランダムに割り付けた。ランダム化からCT冠動脈造影までの時間の中央値は4.2（四分位範囲1.6～21.6）時間であった。
主要評価項目が発生したのは、CT冠動脈造影にランダムに割り付けられた51例（5.8％）と、標準治療のみを受けた53例（6.1％）であった。
☆調整後ハザード比 0.91、95％信頼区間 0.62～1.35、P＝0.65
侵襲的冠動脈造影が行われたのは、CT冠動脈造影にランダムに割り付けられた474例（54.0％）と、標準治療のみを受けた530例（60.8％）であった。
☆調整後ハザード比 0.81、95%CI 0.72～0.92、P=0.001
冠動脈血行再建術、急性冠症候群に対する薬物治療の利用、およびその後の予防的治療には、両群間で全体的な差はなかった。早期のCT冠動脈造影は、入院期間がわずかに長くなることと関連していた。
☆入院期間の中央値2.0～2.2日から0.21（95％CI 0.05～0.40）日の増加
結論：急性胸痛で急性冠症候群が疑われる中等度リスクの患者において、早期のCT冠動脈造影は、全体的な冠動脈治療介入や1年間の臨床転帰を変化させなかったが、侵襲的な血管造影の割合を減少させる一方で、入院期間をわずかに増加させた。これらの知見は、急性胸痛と急性冠症候群が疑われる中等度リスクの患者に、早期のCT冠動脈造影をルーチンに行うことを支持するものではない。
試験登録：IRCTN19102565、NCT02284191
引用文献
Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial
Alasdair J Gray et al. PMID: 34588162 PMCID: PMC8479591 DOI: 10.1136/bmj.n2106
BMJ. 2021 Sep 29;374:n2106. doi: 10.1136/bmj.n2106.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34588162/
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