虚血性脳卒中および一過性脳虚血発作後の二次予防における降圧剤の効果はどのくらいですか?(SR&MA; Stroke. 2021)

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血圧と虚血性脳卒中の関係は?

虚血性脳卒中の約30%は、以前の脳卒中や一過性脳虚血発作の後に発症することが報告されています。動脈性高血圧は、虚血性および出血性、両方の脳卒中の初回および再発において最も確立された危険因子の一つです。

虚血性脳卒中の二次予防のための診療ガイドラインでは、ほとんどの患者に血圧降下剤を使用することが推奨されています。しかし、これらの推奨の根拠は、虚血性脳卒中と出血性脳卒中の両方の患者を対象としたメタ解析から得られたものであり、この2つの病態はいくつかの点で異なっていることが明らかとなっています。

そこで今回は、虚血性脳卒中および一過性脳虚血発作患者の二次予防のための降圧薬に関する現在のエビデンスについて行われたシステマティックレビュー・メタ解析の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作の患者33,774例を登録した8件の研究がメタ解析に含まれました。平均追跡期間は25ヵ月(範囲 3〜48)でした。

中等度の質のエビデンスによると、いずれかの種類の血圧低下薬を服用している患者の7.9%(虚血性7.4%、出血性0.6%)に脳卒中が発生したのに対し、プラセボを服用している患者では9.7%が発症しました。
☆オッズ比 0.79、95%CI 0.66〜0.94
☆絶対リスク差 -1.9%、95%CI -3.1 ~ -0.5%

中程度の質のエビデンスによると、死亡率は、プラセボと比較して、いずれかのタイプの血圧降下治療を受けている患者でも同じように発生し、絶対的リスクはそれぞれ7.3%と7.9%でした。
☆オッズ比 1.01、95%CI 0.92〜1.10
☆絶対的リスク差 0.1%、95%CI -0.6%~0.7%

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脳卒中は虚血性と出血性、それぞれの原因により発症します。虚血性脳卒中としては脳梗塞(血栓、塞栓)や一過性脳虚血発作が挙げられます。一方、出血性脳卒中としては、脳出血やくも膜下出血があたります。

出血性、虚血性、相反する原因で発症すること、脳卒中の大半(約3/4)が虚血性脳卒中であることが報告されていることから、虚血性脳卒中に対する降圧薬の効果を検証する必要性があります。

さて、本試験結果によれば、降圧薬により、プラセボと比較して、有意に脳卒中の発生が低下しました(オッズ比 0.79、95%CI 0.66〜0.94)。発生率としては、虚血性が7.4%、出血性が0.6%と、やはり虚血性脳卒中の方が多く発生しています。

一方、死亡率については、降圧薬による発生リスク低下は認められませんでした(オッズ比 1.01、95%CI 0.92〜1.10)。

降圧による死亡リスクへの影響については過去の報告と矛盾しますが、脳卒中の発症リスク抑制については、ほぼ同様の結果です。虚血性と出血性を分けて解析した点に新規性があると考えられます。今後は個々に対する治療戦略の確立が求められるのではないでしょうか。

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✅まとめ✅ 虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作の患者におけるBP低下薬の使用は、脳卒中のリスクを1.9%減少させるが、全死亡リスクには影響しなかった。

根拠となった論文の抄録

背景と目的:虚血性脳卒中の約30%は、前回の脳卒中や一過性脳虚血発作の後に発症する。動脈性高血圧は、虚血性および出血性の両方の脳卒中の初回および再発の最も確立された危険因子の一つである。虚血性脳卒中の二次予防のためのガイドラインでは、ほとんどの患者に血圧降下剤を使用することが推奨されている。しかし、これらの推奨の根拠は、虚血性脳卒中と出血性脳卒中の両方の患者を対象としたメタ解析から得られたものであり、この2つの病態はいくつかの点で量的に異なっている。
本研究では、虚血性脳卒中および一過性脳虚血発作患者の二次予防のためのBP低下薬に関する現在のエビデンスをまとめることを目的としたシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。

方法:2020年1月31日までのMEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを検索した。
特定のBP低下薬の単剤または併用を、対照薬または他のBP低下薬と比較したランダム化比較試験を対象とした。

結果:虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作の患者33,774例を登録した8件の研究がメタ解析に含まれた。平均追跡期間は25ヵ月(範囲 3〜48)であった。
中等度の質のエビデンスによると、いずれかの種類のBP低下薬を服用している患者の7.9%(虚血性7.4%、出血性0.6%)に後続の脳卒中が発生したのに対し、プラセボを服用している患者では9.7%であった。
☆オッズ比 0.79、95%CI 0.66〜0.94
☆絶対リスク差 -1.9%、95%CI -3.1 ~ -0.5%

中程度の質のエビデンスによると、死亡率は、プラセボと比較して、どのタイプのBP低下治療を受けている患者でも同じように発生し、絶対的リスクはそれぞれ7.3%と7.9%であった。
☆オッズ比 1.01、95%CI 0.92〜1.10
☆絶対的リスク差 0.1%、95%CI -0.6%~0.7%

結論:虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作の患者におけるBP低下薬の使用は、脳卒中のリスクを1.9%減少させるが、全死亡リスクには影響しなかった。

キーワード:降圧剤、虚血性脳卒中、メタアナリシス、二次予防、システマティックレビュー

参考文献

Antihypertensive Drugs for Secondary Prevention After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis
Giorgio B Boncoraglio et al. PMID: 33902303 DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031945
Stroke. 2021 Jun;52(6):1974-1982. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031945. Epub 2021 Apr 27.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33902303/

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