Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease
Luis Carlos Saiz et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 9;9:CD010315. doi: 10.1002/14651858.CD010315.pub4.
PMID: 32905623
DOI: 10.1002/14651858.CD010315.pub4
Trial registration: ClinicalTrials.gov NCT00000620 NCT01206062 NCT00059306 NCT01650402 NCT01230216 NCT00421863 NCT01198496 NCT03808311 NCT01563731 NCT04030234 NCT03585595 NCT03015311 NCT03666351 NCT04040634 NCT04036409.
背景
2017年に最初に発表されたレビューの2回目の更新である。
高血圧は、早期の罹患率と死亡率の顕著な予防可能な原因である。高血圧で心血管疾患が確立しているヒトは特にリスクが高いため、血圧を標準的な目標値以下に下げることが有益である可能性がある。この戦略は心血管系の死亡率および罹患率を減少させる可能性があるが、有害事象を増加させる可能性もある。
高血圧および心血管疾患の既往を有する患者における最適な血圧目標はまだ不明である。
目的
高血圧で心血管疾患（心筋梗塞、狭心症、脳卒中、末梢血管閉塞症）の既往歴のある人の治療において、標準的な血圧目標値（140～160/90～100 mmHg以下）と比較して、より低い血圧目標値（135/85 mmHg以下）が死亡率および罹患率の低下と関連しているかどうかを検討すること。
検索方法
この更新されたレビューのために、コクラン高血圧情報専門家は、2019年11月までのランダム化比較試験（RCT）について、コクラン高血圧専門登録、CENTRAL、MEDLINE（1946年～）、Embase（1974年～）、Latin American Caribbean Health Sciences Literature（LILACS）（1982年～）のデータベースを、世界保健機関（WHO）のInternational Clinical Trials Registry PlatformおよびClinicalTrials.govとともに検索した。また、関連する論文の著者には、さらなる出版物および未発表の研究について連絡を取った。言語制限は適用しなかった。
選定基準
1群あたりの参加者数が50例以上で、少なくとも6ヵ月間の追跡調査が行われたRCTを対象とした。
試験報告は、少なくとも1つの主要アウトカム（総死亡、重篤な有害事象、総心血管イベント、心血管系死亡）のデータを提示しなければならなかった。
適格な介入は、標準的な血圧目標値（140～160/90～100 mmHg以下）と比較して、収縮期/拡張期血圧の目標値を低く（135/85 mmHg以下）したものであった。
試験参加者は、心筋梗塞、脳卒中、慢性末梢血管閉塞症、狭心症などの心血管疾患の既往がある、文書化された高血圧症の成人および高血圧症の治療を受けている成人とした。
データ収集と分析
2 人のレビュー執筆者が独立して検索結果を評価し、コクランが期待する標準的な方法論的手順を用いてデータを抽出した。
エビデンスの質の評価にはGRADEを用いた。
主な結果
・参加者9,484例が参加したRCT6件が含まれていた。平均追跡期間は3.7年（範囲 1.0～4.7年）であった。すべてのRCTでは、参加者個人のデータが提供された。特定の血圧目標に到達するためには抗高血圧薬の漸増が必要であるため、含まれた研究のいずれも参加者または臨床家の盲検化を行っていなかった。しかし、群別割り付けに盲検化された独立した委員会がすべての試験で臨床イベントを評価した。したがって、我々はすべての試験をパフォーマンスバイアスのリスクが高く、検出バイアスのリスクが低いと評価した。
・試験の早期終了や事前に定義されていないサブグループの参加者などの他の問題も、質の高いエビデンスを低下させると考えられた。
・我々は、総死亡率（リスク比（RR）1.06、95％信頼区間（CI）0.91～1.23、6試験、9,484例、中程度の品質のエビデンス）または心血管死亡率（RR 1.03、95％CI 0.82～1.29、6試験、9,484例、中程度の品質のエビデンス）には、おそらくほとんど差がないことを発見した。
・同様に、重篤な有害事象（RR 1.01、95％CI 0.94～1.08、6試験、9,484例、低品質のエビデンス）または総心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、突然死、入院、またはうっ血性心不全による死亡を含む）（RR 0.89、95％CI 0.80～1.00、6試験、9,484例、低品質のエビデンス）にはほとんど差がない可能性があることがわかった。
・副作用による離脱については、エビデンスが非常に不確かであった。しかし、研究では、低目標群ではより多くの参加者が副作用を理由に離脱する可能性があることが示唆されている（RR 8.16、95％CI 2.06～32.28；2件の研究、690例；非常に質の低いエビデンス）。
・収縮期血圧と拡張期血圧の測定値は、低目標群で低かった（収縮期：平均差（MD）-8.90 mmHg、95％CI-13.24 ～ -4.56；6試験、8,546例、拡張期：MD-4.50 mmHg、95％CI -6.35 ～ -2.65；6試験、8,546例)。
・ 低目標群ではより多くの薬剤が必要であったが（MD 0.56、95％CI 0.16～0.96；5試験、7,910例）、標準目標群では血圧目標達成率が高かった（RR 1.21、95％CI 1.17～1.24；6試験、8,588例）。
著者の結論
高血圧のヒトと心血管疾患のヒトの間で、標準的な血圧目標値と比較して低い血圧に治療した場合の総死亡率と心血管疾患死亡率には、おそらくほとんど差がないことがわかった。また、重篤な有害事象や総心血管イベントにもほとんど差がないかもしれなかった。
以上のことは、収縮期血圧の目標値を下げても健康上の正味の利益は得られないことを示唆している。
副作用による離脱に関するエビデンスは非常に限られており、不確実性が高いことがわかった。現在のところ、高血圧で心血管疾患が確立しているヒトの血圧目標値を下げる（135/85 mmHg以下）ことを正当化するには、エビデンスが不十分である。
現在もいくつかの試験が進行中であり、近い将来、このトピックへの重要なインプットとなる可能性がある。
コメント
以前に報告されたSPRINT試験によれば、降圧目標を下げること、つまり、より厳格な降圧を実施することにより、心血管イベントや死亡リスクを低下させることが示されました。
さて、本試験結果によれば、標準的な血圧目標値（140～160/90～100 mmHg以下）と比較して、収縮期/拡張期血圧の目標値を低くすること（135/85 mmHg以下）は、総死亡や心血管死亡に対し更なる利益をもたらしませんでした。また重篤な有害事象や心血管イベントにも差が認められませんでした。
血圧とアウトカムについては、U字型の関係性も報告されていることから、適正な血圧管理目標の設定が必要であると考えます。
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