Association of Noninvasive Oxygenation Strategies With All-Cause Mortality in Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-analysis
Bruno L Ferreyro et al.
JAMA. 2020 Jul 7;324(1):57-67. doi: 10.1001/jama.2020.9524.
PMID: 32496521
PMCID: PMC7273316
試験の重要性
急性低酸素血症呼吸不全患者においては、非侵襲的換気や高流量鼻腔酸素などの非侵襲的酸素療法戦略による治療が、標準的酸素療法単独よりも効果的である可能性がある。
目的
成人の急性低酸素血症性呼吸不全患者における非侵襲的酸素療法戦略と死亡率および気管内挿管との関連を比較する。
データソース
データベース運用開始から2020年4月までの間に以下の書誌データベースを検索した。
MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CINAHL、Web of Science、LILACS。
言語、出版年、性、人種に制限は適用されなかった。
研究の選択
急性低酸素血症呼吸不全の成人参加者を登録したランダム化臨床試験で、高流量経鼻酸素療法、フェイスマスクによる非侵襲的換気、ヘルメットによる非侵襲的換気、または標準的な酸素療法を比較したもの。
データの抽出と合成
2人のレビュアーが独立して個々の研究データを抽出し、コクランリスクオブバイアスツールを用いてバイアスのリスクについて研究を評価した。
リスク比（RR）とリスク差を95％信頼区間（CI）とともに導出するために、ベイジアンフレームワークを使用したネットワークメタアナリシスを実施した。
所見の確実性を評価するためにGRADE法を使用した。
主要アウトカムと測定法
主要アウトカムは90日までの全死亡であった。
副次的アウトカムは30日までの気管内挿管であった。
結果
・ランダム化臨床試験25件（3,804例）が組み入れられた。
・標準的酸素療法と比較して、ヘルメットを用いた非侵襲的換気（RR 0.40［95％CrI 0.24～0.63］；絶対リスク差 -0.19［95％CrI -0.37～-0.09］；低い確実性）とフェイスマスクを用いた非侵襲的換気（RR 0.83［95％CrI 0.68～0.99］；絶対リスク差 -0.06［95％CrI -0.15～-0.01］；中程度の確実性）は、死亡リスクの低下と関連していた（研究21件［患者3,370例］）。
・ヘルメットによる非侵襲的換気（RR 0.26［95％CrI 0.14～0.46］；絶対リスク差 -0.32［95％CrI -0.60～ -0.16］；低い確実性）、フェイスマスクによる非侵襲的換気（RR 0.76［95％CrI 0.62～0.90］；絶対リスク差 -0.12［95％CrI -0.25～ -0.05］；中等度の確実性）は、死亡リスクの低下と関連していた。 高流量経鼻酸素（RR 0.76［95％CrI 0.55～0.99］；絶対リスク差 -0.11［95％CrI -0.27～ -0.01］；中等度の確実性）は、気管内挿管のリスク低下と関連していた（研究25件[患者3,804例]）。
・挿管の盲検化が行われていないことによるバイアスのリスクは高いと考えられた。
結論および関連性
急性低酸素血症性呼吸不全の成人患者を対象としたこのネットワークメタアナリシス試験では、標準的な酸素療法と比較して、非侵襲的酸素療法による治療は死亡リスクの低下と関連していた。
各戦略の相対的な利点をよりよく理解するためには、さらなる研究が必要である。
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急性低酸素血症性呼吸不全（AHRF）は、酸素投与に反応しない重症の動脈血低酸素血症であり、気腔への体液貯留または虚脱により生じる血液の肺内シャントによって引き起こされます。 所見には呼吸困難および頻呼吸などがあり、診断は動脈血ガスおよび胸部X線を基に行います。
AHRFは、成人患者の集中治療室入院の主要な原因の 1 つであり、多くの場合、気管内挿管と侵襲的機械換気につながります 。侵襲的機械換気は重篤な有害事象と関連しており、不必要な気管内挿管を回避することは、依然として急性低酸素血症呼吸不全患者の管理における主要な目標です。しかし、これらのうちどれが最も効果的なのかは不明のままです。
標準的な酸素療法は、通常、流量15L/分未満で、急性低酸素血症の呼吸不全患者に補助的な酸素を供給する従来の方法です。あるいは、フェイスマスクまたはヘルメットのインターフェイスを使用した非侵襲的換気が、気管内挿管のリスクを軽減するために推進されています。
過去の研究結果において、非侵襲的換気または高流量の経鼻酸素と標準的な酸素療法の有効性を比較するランダム化臨床試験（RCT）では、相反する結果が得られています。これらの試験のほとんどで対照群の患者は標準的な酸素療法を受けており、他の様々な非侵襲的酸素療法との直接比較はほとんど行われていません。さらに、ほとんどのメタアナリシスは従来のペアワイズ比較に限定されており、すべての潜在的な比較について直接的証拠と間接的証拠を組み合わせたものではありません。
さて、本試験結果によれば、ヘルメットあるいはフェイスマスクを用いた非侵襲的酸素療法は、標準的な酸素療法と比較して、死亡リスクの低下と関連していました。
挿管の盲検化が行われていない点について、バイアスリスクとして挙げられていますが、盲検化は困難であること、またアウトカムが死亡などのハードアウトカムであれば、バイアスリスクとしては低いと考えます。
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