Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Relation to Temporal Changes in Their Use
So-Ryoung Lee et al.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Mar.
PMID: 32160790
DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005894
Keywords: anticoagulant; atrial fibrillation; hemorrhage; stroke.
背景
直接経口抗凝固薬（DOAC）が登場して以来、心房細動患者における経口抗凝固薬（OAC）の処方パターンは急速に変化している。
本研究では、全国規模の大規模コホートにおけるOACの使用傾向を評価し、ワルファリンまたはDOACによる治療を受けた患者プロファイルの変化と、OAC使用の時間的傾向が臨床転帰に影響を与えているかどうかを具体的に検討した。
方法
韓国の医療保険審査評価データベースを用いて、2015年1月から2017年12月までの登録期間に応じて、心房細動を有するOAC未使用患者を3群に分けた（コホート1ではn =35,353、コホート2ではn =36,631、コホート3ではn =44,819）。
結果
・試験期間中、DOAC使用は59％から89％に増加したが、ワルファリン使用は試験期間中に41％から11％に減少した。
・ワーファリン投与群では、コホート1からコホート3までの間に若年化が進み（平均年齢68から65歳、P＜0.001）、平均CHA2DS2-VAScスコアが低下（3.3から2.9、P＜0.001）していたが、DOAC投与群では、試験期間中の臨床的特徴に有意な差は認められなかった。
・ワーファリン群では、患者特性の動的な変化を反映して、経時的に臨床転帰が改善していた。 ワーファリン群と比較して、DOAC群の複合転帰の未調整ハザード比は経時的に変化していた。
★第1コホート：ハザード比 =0.77［95％CI 0.69〜0.85］
★第2コホート：ハザード比 =0.84［95％CI 0.73〜0.97］
★第3コホート：ハザード比 =1.00［95％CI 0.78〜1.25］
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・各コホートにおけるワルファリン群とDOAC群の間で傾向スコアの重み付けを行った後、DOACは3つの異なる期間において、複合転帰のリスクがワルファリンと比較して約23～25％低いことが一貫して示された。
結論
現代の臨床現場では、ワルファリンまたはDOAC治療を受けた患者のOAC処方パターンと特性は動的に変化している。
これらの変化にもかかわらず、DOACは異なる期間においてワルファリンと比較して一貫して優れた臨床上の純利益を示した。
コメント
コホート研究3件の動的変化と患者特性、アウトカムとの関連性を評価した研究。
個人的に面白いと思った点は、ワルファリン使用によるアウトカムの改善が一貫して認められたこと。一方、DOACは、ワルファリンとの比較において、アウトカムの粗ハザード比の差が認められなくなった。
ただし、傾向スコアで重み付けを行うと、DOAC使用による複合転帰リスクは、ワルファリンと比較して約23～25％低かったとのこと。過去の大規模臨床試験の結果より大きい効果です。コストに見合った効果があるかもしれませんね。
引き続き追っていきたいテーマです。
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