Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic

Shelley Riphagen et al.

The Lancet 2020

Published:May 07, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31094-1

目的

英国ロンドンのSouth Thames Retrieval Serviceは、イングランド南東部の200万人の子供たちに小児集中治療のサポートと検索を提供している。2020年4月中旬の10日間に、非定型川崎病、川崎病ショック症候群、または中毒性ショック症候群（典型的な数は週に1～2人）に類似した特徴を示す、高炎症性ショックを呈する小児8人の前例のないクラスターに注目した。この症例群は、全国的な注意喚起の基礎となった。

結果

すべての小児は以前から健康であった。このうち6人はアフロ・カリブ系で、5人は男児であった。1人を除くすべての子どもたちは、体重が75センタイル以上であった。4人の小児はコロナウイルス疾患2019（COVID-19）への家族曝露が知られていた。小児8人の本クラスタの人口統計学、臨床所見、画像所見、治療、転帰を表に示す。

臨床症状は類似しており、持続しない発熱（38～40℃）、様々な発疹、結膜炎、末梢性浮腫、全身性四肢疼痛を呈し、消化器症状も著明であった。すべての小児は温熱性の血管弛緩性ショックに進行し、体積蘇生法に難渋し、最終的にはノルアドレナリンとミルリノンによる血行動態のサポートを必要とした。ほとんどの症例では呼吸器への影響は認められなかったが、7人の症例では心血管の安定化のために人工呼吸器が必要であった。持続的な発熱と発疹の他に注目すべき特徴は、びまん性炎症過程を示唆する小さな胸水、心膜液、腹水の発生であった。

気管支肺胞洗浄液または鼻咽頭吸引液の検査で、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）はすべての小児が陰性であった。C反応性蛋白質、プロカルシトニン、フェリチン、トリグリセリド、D-ダイマーの濃度上昇を含む感染または炎症3の臨床的証拠があり、重症であるにもかかわらず、7人の小児では病原体は確認されなかった。アデノウイルスとエンテロウイルスが子供1人に分離された。

ベースラインの心電図は非特異的であったが、一般的な心エコー所見はエコーブライトな冠血管であり、小児集中治療から退院後1週間以内に1人の患者で巨大冠動脈瘤に進行した。1例は難治性ショックを伴う不整脈を発症し、体外生命維持装置を必要とし、大脳血管梗塞で死亡した。この症候群における心筋の病変は、発病中の心臓酵素の非常に高い上昇によって証明されている。

すべての小児に最初の24時間に免疫グロブリン（2g/kg）を静脈内投与し、セフトリアキソンとクリンダマイシンを含む抗生物質のカバーを行った。その後、6人の子供には50mg/kgのアスピリンが投与された。4〜6日後に全児がPICUから退院した。退院後、2名の小児がSARS-CoV-2の陽性反応を示した（死亡した小児を含め、死後にSARS-CoV-2が検出された）。すべての小児は冠動脈異常のサーベイランスを継続的に受けている。
この臨床像は、これまで無症状であったSARS-CoV-2感染児が川崎病ショック症候群に類似した多臓器侵襲を伴う炎症性亢進症候群を呈する新たな現象であることを示唆している。

疾患経過が多面的であることから、多職種（集中治療科、循環器科、感染症科、免疫科、リウマチ科）の協力が必要であることが明らかになった。

本コレスポンデンスの意図は、このような子供たちのサブセットをより広い小児科コミュニティの注目を集め、早期の認識と管理を最適化することである。本コレスポンデンスが発行されてから1週間後、エヴェリナロンドン小児病院小児集中治療室では、同様の臨床症状を呈する20人以上の小児が管理しており、そのうち最初の10人が抗体陽性となった（上記のコホートに含まれていた8人の小児を含む）。

コメント

海外から相次いで報告されるCOVID-19と川崎病様の疾患

以前から欧州を中心にCOVID-19に川崎病を併発する可能性が報告されていました。また川崎病は、感染症に続発する疾患である可能性も以前から示唆されています。

さて、今回の研究では、4〜14歳の小児における高炎症性ショック（非定型川崎病、川崎病ショック症候群、または中毒性ショック症候群に類似した症状を呈す）8症例が報告されました。

全ての小児が川崎病等の既往がなく健康児だったとのこと。通常、イングランドの南東部では、高炎症性ショックの発生率が週に1〜2例のようですので、10日間で8症例はかなり多いですね。これの結果から著者は、COVID-19による川崎病様疾患の罹患リスク増加の可能性を指摘しています。

また今回の報告以外にも米国、フランス、イタリア、スペインなどでも同様に、川崎病に類似した症例が報告されているようです。そこで、日本川崎病学会が5月1〜2日にかけて調査を行っています。

日本川崎病学会が川崎病と新型コロナウイルス感染症との関係に関する声明を発出（2020.5.7）

日本川崎病学会が5月1〜2日にかけて、メールで調査を行ったようです（以下を参照）。この調査結果によると、日本においては、COVID-19による川崎病様の高炎症性ショックのリスク増加はないようです。

ただし日本においては、前述の他国に比べて、COVID-19の罹患率が低いです。また地域によりSARS-CoV-2感染にバラつきがあるため、決してCOVID-19と川崎病に関連がないとは言えません。しかし、現在の異様なメディア報道に対して、学会がこのような調査結果を公表してくれることはかなり有益であると思います。未来の無用な心配や不安を煽られて、国民が狼狽するような事態をある程度避けられると考えます。迅速に行動し、公表を行った日本川崎病学会に、川崎病既往がある子供と暮らす一親として、この場を借りて深く感謝いたします。

学会の調査内容について

調査対象　　　：日本川崎病学会運営委員56名

調査方法　　　：メールによる質問形式

調査期間　　　：5月1〜2日（5月７にちにWebで公表）

回答した施設数：32施設（18都道府県、回答数は34件）

質問内容　　　：2020年2月～4月において、

　　　　　　　　Q1例年と比較して川崎病の発生状況に変化はあるか？

　　　　　　　　Q2川崎病例の重症度、重症例の発生状況に変化はあるか？

　　　　　　　　Q3小児COVID-19患者を診療した場合、

　　　　　　　　　1)COVID-19患者数

　　　　　　　　　2)COVID-19患者の中で報道のような（重症）川崎病を疑う症例が存在したか？

　　　　　　　　　3)（重症）川崎病例の中でCOVID-19を疑う症状を示す患者が存在したか？

　　　　　　　　Q4その他、川崎病診療において気が付いた点

出典：

1. 日本川崎病学会 http://www.jskd.jp/
2. 川崎病とCOVID-19に関する報道について chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://www.jskd.jp/pdf/20200506COVID-19_and_KD.pdf
3. 参考資料 chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://www.jskd.jp/pdf/20200507COVID-19_and_KD.pdf

✅まとめ✅ COVID-19は川崎病に類似した高炎症性ショック発症と関連しているかもしれないが、現時点の日本においてはリスク増加はなさそう