低eGFR患者におけるRAS拮抗薬の中止は死亡リスクに影響しますか?(PSマッチング後向きコホート研究; JAMA Intern Med 2020)

Association Between Renin-Angiotensin System Blockade Discontinuation and All-Cause Mortality Among Persons With Low Estimated Glomerular Filtration Rate

Yao Qiao et al.

JAMA Intern Med. 2020

PMID: 32150237

DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0193

試験の重要性

アンジオテンシン変換酵素阻害剤(ACE-I)およびアンジオテンシンII受容体遮断薬(ARB)の治療を、推定糸球体濾過率(eGFR)の低い患者で中止する必要があるかどうか、およびその時期は不明である。

目的

eGFRが30 mL / min / 1.73 m2未満に減少した後のACE-IまたはARB療法中止と、死亡、主要な心血管イベント(MACE)、および末期腎疾患(ESKD)のリスクとの関連を調査する。

試験設計、設定、参加者

本レトロスペクティブスコアマッチのコホート研究には、ペンシルベニア州中部および北東部の農村部でサービスを提供する統合ヘルスケアシステムの3,909人の患者が含まれた。

2004年1月1日から2018年12月31日までACE-IまたはARB療法を開始し、治療中にeGFRが30 mL / min / 1.73 m2未満に低下した患者を登録し、2019年1月25日まで追跡調査を行った。

暴露

eGFRが30 mL / min / 1.73 m2未満に低下した後、6ヵ月以内にACE-IまたはARB療法を中止したかどうかに基づいて、個人を分類した。

主なアウトカムと測定

ACE-IまたはARB療法の中止とその後5年間の死亡率との関連性は、多変量Cox比例ハザード回帰モデルを使用して評価され、傾向スコアが一致したサンプルのeGFR減少時の患者特性を調整した 。

副次的アウトカムには、MACEおよびESKDが含まれた。

結果

・ACE-IまたはARB治療を受けた3,909人のうち、eGFRが30 mL / min / 1.73 m2未満に低下した患者(女性2,406人 [61.6%]; 平均[SD]年齢 73.7 [12.6]歳)のうち、eGFR低下後6ヵ月以内にACE-IまたはARB療法を中止した群が1,235人、中止しなかった群が2,674だった。

・ACE-IまたはARB療法を中止した群の患者434人(35.1%)および治療を中止しなかった群の786人(29.4%)は、中央値2.9年(四分位範囲1.3-5.0年)で死亡した。

・2,410人の傾向スコアを一致させたサンプルでは、ACE-IまたはARB療法の中止は死亡リスク(ハザード比[HR] = 1.39; 95%CI 1.20-1.60])およびMACE(HR = 1.37 ; 95%CI 1.20-1.56)の上昇が認められたが、ESKDリスクに統計的な有意差は認められなかった(HR = 1.19; 95%CI 0.86-1.65)。

結論と関連性

腎機能が低下している患者でACE-IまたはARB療法を継続することは、ESKDを過度に害することなく心血管の利益と関連している可能性を示唆している。

コメント

なかなか興味深い研究ですね。基本的には腎機能が低下してきたらRAS系薬を中止するのが一般的だと思います。

さて、本研究の結果によると、腎機能(eGFR)低下によるACE-IあるいはARBの中止はMACEおよび死亡リスクが増加する可能性が示唆された。

後向きコホート研究であるため、あくまでも相関関係までしか述べられませんが、個人的には衝撃的な結果でした。1ヵ月以内に中止した場合の各リスクへの影響が気になるところ。

✅まとめ✅ eGFR<30 mL / min / 1.73 m2の患者における6ヵ月以内のACE-IあるいはARBの中止はMACEおよび死亡リスクを増加させるかもしれない

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