クロピドグレルとアスピリン、患者予後に優れているのは？
アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の二次予防において、長年アスピリン単剤療法が標準的に用いられてきました。
しかし、クロピドグレル単剤療法（SAPT: single antiplatelet therapy）の方が虚血イベント予防に優れ、出血リスクも低い可能性が指摘されています。
今回ご紹介するのは、ASCVD患者におけるクロピドグレルとアスピリンの直接比較を行ったメタ解析の結果です。
試験結果から明らかになったことは？
◆方法
- データベース検索：Medline, Web of Science, Embase（～2024年4月21日）
- 対象：ASCVD患者を対象としたランダム化比較試験（RCT）
- 解析対象：6試験、合計33,508例（クロピドグレル 16,824例、アスピリン 16,684例）
- 主要評価項目：主要心血管イベント（MACE：全死亡＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中）
- 副次評価項目：全死亡、心筋梗塞、脳卒中、出血（総出血・重篤出血）
◆主な結果
| アウトカム | オッズ比 OR（95%CI） | 統計学的有意性 |
|---|---|---|
| MACE（主要複合評価） | OR 0.85（0.77–0.94） | p<0.001, I²=26% |
| 非致死性心筋梗塞 | OR 0.73（0.60–0.90） | p=0.01, I²=28% |
| 脳卒中 | OR 0.86（0.74–1.00） | p=0.05, I²=8% |
| 全死亡 | OR 0.96（0.87–1.06） | p=0.41, I²=0% |
| 総出血 | OR 1.04（0.83–1.31） | p=0.73, I²=72% |
| 重篤出血 | OR 0.89（0.83–1.18） | p=0.43, I²=50% |
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このメタ解析により、クロピドグレル単剤療法はアスピリン単剤療法と比べてMACEを有意に抑制することが示されました。特に、非致死性心筋梗塞と脳卒中のリスク低減が主な寄与因子です。
一方で、全死亡率や出血リスクには差がみられませんでした。つまり、クロピドグレルはアスピリンに比べて虚血イベントを減らしつつ、出血リスクを増加させない可能性があると考えられます。
◆試験の限界
- 各RCTの背景（対象患者のリスク、試験デザイン）が異なり、集団ごとの異質性が残る
- 出血イベントに関しては試験間の不均一性（異質性が高い）があり、解釈に注意が必要
- 解析対象がランダム化試験に限定されており、リアルワールドデータでの検証が不足
◆今後の検討課題
- リスク層別化：高リスク群（高齢者、多発病変例など）での最適な抗血小板薬選択
- 薬剤コストや長期予後への影響を含めた総合評価
- リアルワールドデータでの検証による外的妥当性の補強
◆まとめ
- ASCVD患者における単剤抗血小板療法では、クロピドグレルがアスピリンよりMACE抑制効果に優れることが示された。
- 非致死性心筋梗塞と脳卒中リスクの低減が主な要因であり、出血リスクは増加しない。
- 今後はリスク層別化や長期的な臨床的意義を明らかにする研究が求められる。
続報に期待。
✅まとめ✅ システマティックレビュー・メタ解析の結果、アテローム性動脈硬化性心血管疾患の患者では、SAPTとしてのクロピドグレルの使用は、出血リスクを増加させることなく、アスピリンと比較してMACE発生率を低下させた。
根拠となった試験の抄録
背景と目的： 動脈硬化性心血管疾患において、クロピドグレルによる単独抗血小板療法（SAPT）がアスピリンよりも優れた虚血効果とより好ましい出血プロファイルを提供するかどうかは不明である。
方法： 2024年4月21日までの主要データベースであるMedline、Web of Science、Embaseを体系的に検索した。本解析にはランダム化試験のみが対象となった。主要評価項目として、全死亡率、非致死性心筋梗塞（MI）、および非致死性脳卒中の複合として定義される主要な心血管イベント（MACE）を解析した。副次的評価項目として、個々の主要評価項目に加え、全出血イベントおよび重篤な出血イベントの発生率を調査した。解析はオッズ比（OR）をアウトカム指標として用いて実施した。研究間の異質性が予想されるため、データにはランダム効果モデルを適用した。
結果： 計33,508名の患者（クロピドグレル投与群 16,824名、アスピリン投与群 16,684名）を対象とした6件のランダム化試験を解析した。クロピドグレルはアスピリンと比較して、MACEを有意に減少させた（OR 0.85、95%CI 0.77-0.94、p<0.001、I2=26%）。この減少は、非致死的心筋梗塞（OR 0.73、95%CI 0.60-0.90、p=0.01、I2=28%）および脳卒中（OR 0.86、95%CI 0.74-1.00、p=0.05、I2=8%）の減少によるものであり、全出血（OR 1.04、95%CI 0.83-1.31、p=0.73、I2=72%）または重度の出血（OR 0.89、95%CI 0.83-1.18、p=0.43、I2=50%）の発生率の増加は見られませんでした。全死亡率への影響は検出されなかった（OR 0.96、95%CI 0.87-1.06、p=0.41、I2=0%）。
結論： アテローム性動脈硬化性心血管疾患の患者では、SAPTとしてのクロピドグレルの使用は、出血リスクを増加させることなく、アスピリンと比較してMACE発生率を低下させます。
キーワード： アスピリン、動脈硬化性心血管疾患、クロピドグレル、単独療法、二次予防、単独抗血小板療法
引用文献
Antiplatelet therapy with clopidogrel versus aspirin in atherosclerotic cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis
Maximilian Tscharre et al. PMID: 40845727 DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2025.120478
Atherosclerosis. 2025 Aug 15:409:120478. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2025.120478. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845727/
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