抗菌薬スチュワードシップによる効用とは？
スチュワードシップ（Stewardship）とは本来、管理運用、管理責任などの意味を有していますが、こと医療においては、抗菌薬の適正使用推進を指します。多剤耐性菌の発生を防いだり、資源として確保したり、今ある抗菌薬を適切に大事に使ってもらうための活動を意味します。
適正使用というと不適切使用を減らす、 “無駄な使い方をしないように” ストップのみ促すように受け取られますが、抗菌薬スチュワードシップの本来の活動の意図としては、使うべきときには適切な薬剤を、適切な量、適切な期間しっかり使うことも徹底することです。
米国感染症学会および米国医療疫学学会は抗菌薬スチュワードシップの定義を 「抗菌薬の投与量、投与期間、投与経路を含めた最適な抗菌薬レジメの選択を促進することによって、抗菌薬の適正使用を向上および評価するためにデザインされた協調的な介入」としています。抗菌薬スチュワードシップの利点には患者の予後の改善、 クロストリジオイデス（以前のクロストリジウム）・ディフィシル（Clostridioides (formerly Clostridium) difficile）発生などの有害事象の減少、抗菌薬感受性率の向上、医療の継続における資源活用の最適化などが含まれています。
尿路感染症（UTI）は入院の原因となる感染症の中で2番目に多く、グラム陰性多剤耐性菌（MDRO）と関連することが多いことが知られています。しかし、ほとんどの患者はMDRO感染のリスクが低いにもかかわらず、臨床医は広域スペクトル抗生物質を過剰に使用しています。経験的抗生物質の過剰使用を抑制する安全な戦略が必要とされており、抗菌薬スチュワードシップ、特にコンピュータによる医療従事者用オーダー入力プロンプトによる抗菌薬スチュワードシップ促進介入が有効である可能性がありますが、実臨床における検証は充分に行われていません。
そこで今回は、コンピュータによる医療従事者用オーダー入力（computerized provider order entry, CPOE）において、患者および病原体に特異的なMDROリスク推定値を提示することで、尿路結石症治療における経験的な広域抗生物質の使用を減らすことができるかどうかを評価することを目的に実施されたクラスターランダム化比較試験の結果をご紹介します。
本試験では、米国の市中病院59施設において、尿路結石で入院した重症でない成人（18歳以上）を対象に、CPOEスチュワードシップバンドル（教育、フィードバック、リアルタイムおよびリスクベースのCPOEプロンプト；29施設）とルーチンスチュワードシップ（30施設）の、最初の入院3日間（経験期）における抗生物質選択に対する効果を、18ヵ月のベースライン期間（2017年4月1日～2018年9月30日）と15ヵ月の介入期間（2019年4月1日～2020年6月30日）で比較されました。
MDROによる尿路結石症の推定絶対リスクが低い（10％未満）拡張スペクトルの抗生物質の投与を指示された患者に対して、経験的な標準スペクトルの抗生物質を推奨するCPOEプロンプトと、フィードバックおよび教育を併用しました。
本試験の主要アウトカムは、経験的（入院後最初の3日間）なスペクトル拡張抗生物質の投与日数でした。副次的アウトカムは、経験的バンコマイシン投与日数および抗真菌薬投与日数でした。安全性の転帰には、集中治療室（ICU）転室までの日数および入院期間が含まれました。転帰は一般化線形混合効果モデルを用いて評価し、ベースライン期間と介入期間の差が評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
59施設の病院において尿路結石で入院した成人患者127,403例（ベースライン71,991例、介入期間55,412例）の平均年齢は69.4（SD 17.9）歳、男性は30.5％、Elixhauser Comorbidity Index*の中央値は4（IQR 2〜5）でした。
*Elixhauser comorbidity index：27の併存疾患を評価
| 減少率 （95％CI） CPOEプロンプトを使用した群 vs. ルーチンのスチュワードシップ適用群 | 率比 （95%CI） | |
| 経験的なスペクトル拡張抗生物質の延長治療日数 | 17.4％ （11.2％～23.2％） | 率比 0.83 （0.77～0.89） P＜0.001 |
ルーチンのスチュワードシップと比較して、CPOEプロンプトを使用した群では、経験的なスペクトル拡張抗生物質の延長治療日数が17.4％（95％CI 11.2％～23.2％）減少しました（率比 0.83、95％CI 0.77～0.89；P＜0.001）。
ICU転室までの平均日数（6.6日 vs. 7.0日）および在院日数（6.3日 vs. 6.5日）の安全性アウトカムは、ルーチンと介入群でそれぞれ有意差はありませんでした。
コメント
多剤耐性菌は世界的な医療課題であり、課題解決のために抗菌薬の適正使用が求められています。
さて、米国のクラスターランダム化比較試験の結果、グラム陰性多剤耐性菌リスクの低い患者に対して標準スペクトルの抗生物質をリアルタイムで推奨するCPOEプロンプトとフィードバックおよび教育との併用は、ルーチンのスチュワードシップと比較して、在院日数やICU転棟までの日数を変えることなく、尿路結石で入院した重症でない成人患者における経験的なスペクトル拡張型抗生物質の使用を有意に減少させました。
ただし、介入群では、教育、フィードバック、リアルタイムおよびリスクベースのCPOEプロンプトが行われており、立ち上げ時に工数がかなりかかることが予想されます。
一般診療の中で、どのように介入方法を構築していくのかが課題であると考えられます。また、他の国や地域でも同様の結果が得られるのかについて検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国のクラスターランダム化比較試験の結果、グラム陰性多剤耐性菌リスクの低い患者に対して標準スペクトルの抗生物質をリアルタイムで推奨するCPOEプロンプトとフィードバックおよび教育との併用は、ルーチンのスチュワードシップと比較して、在院日数やICU転棟までの日数を変えることなく、尿路結石で入院した重症でない成人患者における経験的なスペクトル拡張型抗生物質の使用を有意に減少させた。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：尿路感染症（UTI）は入院の原因となる感染症の中で2番目に多く、グラム陰性多剤耐性菌（MDRO）と関連することが多い。ほとんどの患者はMDRO感染のリスクが低いにもかかわらず、臨床医は広域スペクトル抗生物質を過剰に使用している。経験的抗生物質の過剰使用を抑制する安全な戦略が必要である。
目的：コンピュータによる医療従事者用オーダー入力（computerized provider order entry, CPOE）において、患者および病原体に特異的なMDROリスク推定値を提示することで、尿路結石症治療における経験的な広域抗生物質の使用を減らすことができるかどうかを評価すること。
試験デザイン、設定、参加者：米国の市中病院59施設において、尿路結石で入院した重症でない成人（18歳以上）を対象に、CPOEスチュワードシップバンドル（教育、フィードバック、リアルタイムおよびリスクベースのCPOEプロンプト；29施設）とルーチンスチュワードシップ（30施設）の、最初の入院3日間（経験期）における抗生物質選択に対する効果を、18ヵ月のベースライン期間（2017年4月1日～2018年9月30日）と15ヵ月の介入期間（2019年4月1日～2020年6月30日）で比較するクラスターランダム化化比較試験。
介入：MDROによる尿路結石症の推定絶対リスクが低い（10％未満）拡張スペクトルの抗生物質の投与を指示された患者に対して、経験的な標準スペクトルの抗生物質を推奨するCPOEプロンプトと、フィードバックおよび教育を併用。
主要アウトカムと評価基準：主要アウトカムは、経験的（入院後最初の3日間）なスペクトル拡張型抗生物質の投与日数であった。副次的アウトカムは、経験的バンコマイシン投与日数および抗真菌薬投与日数であった。安全性の転帰には、集中治療室（ICU）転室までの日数および入院期間が含まれた。転帰は一般化線形混合効果モデルを用いて評価し、ベースライン期間と介入期間の差を評価した。
結果：59施設の病院で尿路結石で入院した成人患者127,403例（ベースライン71,991例、介入期間55,412例）の平均年齢は69.4（SD 17.9）歳、男性は30.5％、Elixhauser Comorbidity Index*の中央値は4（IQR 2〜5）であった。ルーチンのスチュワードシップと比較して、CPOEプロンプトを使用した群では、スペクトル拡張抗生物質の延長治療日数が17.4％（95％CI 11.2％～23.2％）減少した（率比 0.83、95％CI 0.77～0.89；P＜0.001）。ICU転室までの平均日数（6.6日 vs. 7.0日）および在院日数（6.3日 vs. 6.5日）の安全性アウトカムは、ルーチンと介入群でそれぞれ有意差はなかった。
*Elixhauser comorbidity index：27の併存疾患を評価
結論と関連性：ルーチンのスチュワードシップと比較して、MDROリスクの低い患者に対して標準スペクトルの抗生物質をリアルタイムで推奨するCPOEプロンプトと、フィードバックおよび教育との併用は、在院日数やICU転棟までの日数を変えることなく、尿路結石で入院した重症でない成人患者における経験的なスペクトル拡張型抗生物質の使用を有意に減少させた。
臨床試験登録：ClinicalTrials.gov識別子 NCT03697096
引用文献
Stewardship Prompts to Improve Antibiotic Selection for Urinary Tract Infection: The INSPIRE Randomized Clinical Trial
Shruti K Gohil et al. PMID: 38639723 DOI: 10.1001/jama.2024.6259
JAMA. 2024 Apr 19. doi: 10.1001/jama.2024.6259. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38639723/
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