― VICTORIA＋VICTOR統合解析（Lancet. 2025）
臨床疑問（Clinical Question）
HFrEF患者において、ベリシグアトは心血管死亡や心不全入院を減少させるか？
研究の背景（Background）
可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬であるベリシグアトは、既にVICTORIA trialにおいて、増悪後HFrEF患者での有効性が示され、承認・ガイドライン（Class IIb）に位置付けられている。
一方で、
- 増悪歴のないHFrEF患者への有効性は不明
- 疾患重症度の違いによる効果の一貫性も不明
この課題に対し、VICTOR trialが実施され、本研究では両試験の個別患者データを統合解析して検証している。
PICO
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| P（対象） | HFrEF患者（増悪あり・なし両方） |
| I（介入） | ベリシグアト |
| C（比較） | プラセボ |
| O（アウトカム） | 心血管死亡 or 心不全入院（複合） |
試験デザイン（Study Design）
- 個別患者データを用いた統合解析（pooled analysis）
- 対象試験：
- VICTORIA trial（心不全の増悪あり）
- VICTOR trial（心不全の増悪なし）
- 総症例数：11,155例
- 比較：ベリシグアト vs プラセボ
- 解析：ハザード比（HR）
主要評価項目の結果（Primary Outcome）
心血管死亡または心不全入院（複合エンドポイント）
| 項目 | ベリシグアト | プラセボ | ハザード比 HR （95%CI） |
|---|---|---|---|
| 発生率 | 25.9%（1446/5579） | 27.9%（1556/5576） | HR 0.91（0.85–0.98） p=0.0088 |
副次評価項目（Secondary Outcomes）
| アウトカム | HR（95%CI） | p値 |
|---|---|---|
| 心血管死亡 | 0.89（0.80–0.98） | 0.020 |
| 心不全入院 | 0.92（0.84–1.00） | 0.043 |
試験結果から明らかになったこと
- ベリシグアトは、心血管死亡または心不全入院のリスクを有意に低下させた
- 心血管死亡および心不全入院それぞれでも低下が認められた
試験の限界（Critical Appraisal）
本研究の限界は以下の通り：
1．統合解析である点
- 元々異なる試験（VICTORIA vs VICTOR）を統合
- 患者背景・イベントリスクが異なる可能性
2．試験間の異質性（heterogeneity）
- 増悪あり vs なしという臨床的差異
- NT-proBNPや重症度の違いが影響する可能性
3．個別試験ではなく二次解析
- 事前規定ではあるが、一次RCTの結果ではない
- 因果推論の強さはRCT単独より弱い
4．絶対リスク減少の評価が限定的
- 心血管死亡または心不全入院のHRは有意だが、群間の絶対差は約2%
- 臨床的意義の解釈には注意が必要
臨床への示唆（Interpretation）
- ベリシグアトは、増悪後だけでなく安定期HFrEFにも効果が及ぶ可能性
- ただし効果は中等度であり、
- 高リスク患者
- 既存治療で不十分な症例
における追加治療としての位置づけが現実的
まとめ
ベリシグアトはHFrEF患者において、心血管死亡、心不全入院を有意に低下させた。効果は一貫しているが、絶対効果は限定的、患者選択が重要であるといえる。
患者1万症例を超える点は評価できますが、この2件の臨床試験に限定する意義は高くないでしょう。どのような患者にとって、ベリシグアトを追加すると転帰改善が期待できるのか、更なる検証が求められる。
続報に期待。
✅まとめ✅ 臨床試験2件のプール解析の結果、ベリシグアトは、最新のガイドラインに基づいた薬物療法を受けている患者を含む、幅広い臨床重症度のHFrEF患者において、心不全による入院および心血管死のリスクを低減した。
根拠となった試験の抄録
背景： VICTORIA試験の完了後、ベリシグアトは駆出率低下型心不全（HFrEF）の悪化に対する治療薬として承認され、欧州および北米のガイドラインでクラスIIbの推奨を受けた。その後のVICTOR試験では、HFrEFで最近悪化していない患者におけるベリシグアトの使用が評価された。本研究では、VICTORIA試験とVICTOR試験の患者レベルのデータを統合解析することで、ベリシグアトの臨床エンドポイントへの影響を評価することを目的とした。
方法： この事前規定されたプールされた個別参加者レベルの解析は、2つの試験のデータに基づいて実施されました。VICTORIA 試験は2016年9月25日から2019年9月2日まで42か国で実施され、VICTOR試験は2021年11月2日から2025年2月5日まで36か国で実施されました。VICTORIA試験では、最近悪化したHFrEF患者 (過去6か月以内に心不全で入院したか、過去3か月以内に静脈内利尿薬を外来で使用した) でNT-proBNP濃度が上昇している成人 (18歳以上) が登録されました。VICTOR試験の適格基準は同様でしたが、参加者は最近心不全が悪化していませんでした。両試験の参加者は、必要に応じて最新のガイドラインに基づいた心不全治療を受けました。主要評価項目は、心血管死または心不全による入院の複合評価項目でした (個別に評価もされました)。本研究はPROSPEROに登録されており、登録番号はCRD420251065636です。
結果: 11,155人の患者（VICTORIA試験で5,050人、VICTOR試験で6,105人）のデータが統合解析に含まれた。主要評価項目である心血管死または心不全による入院は、ベリシグアト群の5,579人の患者のうち1,446人 (25.9%)、プラセボ群の5,576人の患者のうち1,556人 (27.9%) に発生した (ハザード比 [HR] 0.91 [95%CI 0.85-0.98]、p=0.0088)。最初のイベントとして、心血管死 (0.89 [0.80-0.98]、p=0.020) および心不全による入院 (0.92 [0.84-1.00]、p=0.043) の個々の構成要素についても同様の減少が見られた。
解釈： ベリシグアトは、最新のガイドラインに基づいた薬物療法を受けている患者を含む、幅広い臨床重症度のHFrEF患者において、心不全による入院および心血管死のリスクを低減した。ベリシグアトは、特定のHFrEF患者に対する追加治療選択肢として適している可能性がある。
資金提供： メルク・シャープ・アンド・ドーム（メルクの子会社）およびバイエル
引用文献
Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials
Faiez Zannad et al. PMID: 40897188 DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01682-4
Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1351-1362. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01682-4. Epub 2025 Aug 30.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40897188/
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