― システマティックレビュー＆ネットワークメタ解析
臨床疑問（Clinical Question）
60歳以上の手術患者において、薬物介入は術後せん妄を予防できるのか？
また、どの薬剤が最も効果的か？
研究の背景
術後せん妄は高齢患者で頻度が高く、死亡率・入院期間・認知機能低下と関連する重要な合併症である。
しかし、予防薬として確立した標準治療はなく、多様な薬剤が試験的に用いられている。
個々のランダム化比較試験（RCT）は存在するものの、
- 比較対象が統一されていない
-薬剤の種類が多い
-アウトカムが異なる
という問題があり、どの薬剤が最も有効かは明確でない。
そこで本研究は、ネットワークメタ解析を用いて薬剤間比較を目的とした。
PICO
P：60歳以上の手術患者
I：術後せん妄予防目的の薬剤投与
C：プラセボまたは他薬剤
O：術後せん妄発症、重症度、入院期間、死亡率など
試験デザイン
- 研究タイプ：システマティックレビュー＋ネットワークメタ解析
- 対象研究：RCTのみ
- データベース：Embase、Medline、Cochrane Library（2024年3月まで）
- 評価ツール：Cochrane RoB2、CINeMA
- 解析法：ベイズ型アームベースネットワークメタ解析
合計
- 158試験
- 41,084例
- 52薬剤
が解析対象となった。
試験結果から明らかになったことは？
術後せん妄発症率
全体発症率：14.5%
有効性（リスクの高い研究除外後）
| 薬剤 | オッズ比 | 95%信用区間 | 備考 |
|---|---|---|---|
| デクスメデトミジン | 0.46 | 0.36–0.57 | 最も確実なエビデンス |
| コルチコステロイド | 0.53 | 0.31–0.87 | 重症度も低下 |
| メラトニン受容体作動薬 | 0.54 | 0.34–0.85 | |
| パレコキシブ | 0.34 | 0.16–0.74 | |
| オランザピン | 0.27 | 0.07–0.94 | |
| 経鼻インスリン | 0.13 | 0.04–0.34 |
重症度
| 評価項目 | 効果 |
|---|---|
| コルチコステロイド | MD -2.42（MDASスコア） |
※他薬剤では重症度改善は認められなかった。
その他のアウトカム
| 指標 | 結果 |
|---|---|
| 入院期間 | ほぼ影響なし |
| 死亡率 | 影響なし |
| 認知機能 | 影響なし |
| QOL | 影響なし |
有害事象
| 薬剤 | 主な副作用 |
|---|---|
| デクスメデトミジン | 低血圧、徐脈増加 術後悪心嘔吐は減少 |
| コルチコステロイド | 感染率増加なし |
試験の限界（批判的吟味）
本研究にはいくつかの重要な制約がある。
まず、ネットワークメタ解析であるため、間接比較の前提（transitivity）が成立しているかは完全には保証できない。
手術種類、麻酔法、患者背景が大きく異なる可能性がある。
次に、158試験中17試験は高バイアスリスクであり、研究の質にはばらつきがある。
さらに、
- アウトカム測定法が統一されていない
-試験登録の不備
-コアアウトカムセットの未整備
が指摘されており、エビデンスの質は中等度〜非常に低いと評価されている。
したがって、本結果は薬剤順位を示すものではあるが、臨床意思決定に直接適用する際には注意が必要である。
コメント（臨床的解釈）
本研究から、
- デクスメデトミジンは比較的一貫した効果
- ステロイドは重症度低下も示唆
- 他薬剤は有望だが確実性が低い
という構図が見える。
特にデクスメデトミジンは既にICU鎮静で使用されており、術後管理に組み込める点が臨床的利点である。
一方で、
- 血行動態への影響
-コスト
-適応患者の選別
は重要な実装課題となる。
また、死亡率や長期認知機能への影響が示されなかった点は、予防介入の臨床的価値を評価する上で重要なポイントである。
まとめ
本ネットワークメタ解析では、デクスメデトミジンが術後せん妄予防に最も確実な薬剤と示された。
ステロイド、メラトニン作動薬などにも有望な結果はあるが、エビデンスの質には限界がある。
術後せん妄予防の薬物療法は依然として確立しておらず、患者背景を考慮した個別判断が必要である。
個人的には、個々の患者背景にあわせた薬剤選択が重要であることが改めて明らかになったと捉えています。その中でもデクスメデトミジンは有望なようです。
再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ネットワークメタ解析の結果、デクスメデトミジンは術後せん妄の予防に有効である。この知見は、バイアスリスクの高い研究を除外した後も維持されている。コルチコステロイド、メラトニン受容体作動薬、パレコキシブ、経鼻インスリン、オランザピンは潜在的なベネフィットを有するが、エビデンスの質は中等度から非常に低いことが明らかとなった。
根拠となった試験の抄録
目的： 60歳以上の成人における手術後のせん妄の予防に有効な薬剤を特定し、罹患率と死亡率への影響を推定する。
試験デザイン： 系統的レビューとネットワークメタ分析。
データソース： Embase、Medline、Cochrane Library (2024 年 3 月 4 日まで)。
適格基準： 全身麻酔または局所麻酔を必要とする手術後のせん妄予防を目的とした1種類以上の薬剤投与を伴うランダム化比較試験で、60歳以上の参加者を募集し、検証済みのせん妄評価ツールを用いてアウトカムを測定した。局所麻酔のみでの手術、術前の人工呼吸器の使用、およびせん妄治療介入に関する研究は除外した。
データ抽出と統合： 評価者は、互いの決定についてマスキングされた状態で、研究をスクリーニングし、データを抽出し、コクラン・バイアスリスクツールバージョン2およびCINeMAツールを用いて、バイアスリスクとエビデンスの質を二重評価した。介入の比較には、ベイジアンアームベースネットワークメタアナリシスを用いた。
結果： 52種類の薬物介入を比較した41,084名の参加者を対象とした158件の試験が同定された。そのうち17件はバイアスリスクが高いと評価された。術後せん妄の全体リスクは14.5%（n=5957）であった。バイアスリスクが高くない試験において、せん妄予防に最も効果的な介入は、デクスメデトミジン（オッズ比0.46、95%信頼区間0.36～0.57）、コルチコステロイド（0.53、0.31～0.87）、メラトニン受容体作動薬（0.54、0.34～0.85）、パレコキシブ（0.34、0.16～0.74）、オランザピン（0.27、0.07～0.94）、経鼻インスリン（0.13、0.04～0.34）であった。せん妄の重症度を軽減したのはコルチコステロイドのみであった（平均差 -2.42（95%信頼区間 -4.72～-0.12）、メモリアルせん妄評価尺度ポイント）。ほとんどの介入は、入院期間、死亡率、認知機能、または生活の質に影響を与えなかった。低血圧と徐脈はデクスメデトミジン投与群でより多くみられたが、術後の悪心と嘔吐は軽減された。術後感染率はコルチコステロイド投与によって増加しなかった。
結論： デクスメデトミジンは術後せん妄の予防に有効である。この知見は、バイアスリスクの高い研究を除外した後も維持されている。コルチコステロイド、メラトニン受容体作動薬、パレコキシブ、経鼻インスリン、オランザピンは潜在的なベネフィットを有するが、エビデンスの質は中等度から非常に低い。この分野におけるエビデンスの統合は、試験登録方法が不十分であることと、コアアウトカムセットの採用が不完全であることから、複雑化している。
システマティックレビュー登録： PROSPERO CRD42023488337
引用文献
Effectiveness of drug interventions to prevent delirium after surgery for older adults: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
Matthew Luney et al. PMID: 41690769 PMCID: PMC12895303 DOI: 10.1136/bmj-2025-085539
BMJ. 2026 Feb 12:392:e085539. doi: 10.1136/bmj-2025-085539.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41690769/
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