CONFIDENCE試験・事前規定解析（Diabetes Care. 2025）
GLP-1受容体作動薬を併用した場合の有用性はどのくらいか？
2型糖尿病（T2DM）を背景とする慢性腎臓病（CKD）では、SGLT2阻害薬や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であるフィネレノンが腎・心血管保護の観点から重要な治療選択肢となっています。
一方、近年はGLP-1受容体作動薬（GLP-1 RA）も心腎保護効果を有する薬剤として広く使用されており、
「SGLT2阻害薬＋フィネレノン併用の効果や安全性は、GLP-1 RA併用の有無で変わるのか？」
という臨床的疑問が生じます。
今回取り上げる論文は、CONFIDENCE試験の事前規定解析として、GLP-1 RA使用の有無別に併用療法の有効性・安全性を検討したものです。
試験結果から明らかになったことは？
◆背景
- SGLT2阻害薬：糸球体内圧低下、尿アルブミン減少、腎予後改善
- フィネレノン：炎症・線維化抑制を介した腎保護
- GLP-1 RA：体重減少、血糖改善に加え、心血管・腎イベント抑制の報告あり
これらは作用機序が重複しないため、多剤併用による相加効果が期待されますが、同時に高カリウム血症や腎機能変化といった安全性の評価が不可欠です。
◆研究概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験名 | CONFIDENCE試験（事前規定解析） |
| 研究デザイン | 多施設・無作為化・並行群間比較試験 |
| 対象 | CKD（UACR 100～<5000mg/g、eGFR 30～90mL/min/1.73m²）を有するT2DM成人 |
| 被験者数 | 800例 |
| 介入 | ①フィネレノン単独 ②エンパグリフロジン単独 ③フィネレノン＋エンパグリフロジン |
| 割付 | 1:1:1 |
| 解析視点 | ベースラインGLP-1 RA使用の有無 |
| 主要評価項目 | 180日時点のUACR変化率 |
| 安全性評価 | 高カリウム血症、eGFR変化、急性腎障害、血圧変化 |
◆試験結果
① UACR変化率（180日時点）
| GLP-1 RA使用 | 併用療法 （フィネレノン+エンパグリフロジン） | フィネレノン単独 | エンパグリフロジン単独 |
|---|---|---|---|
| 使用あり（n=182） | -51%（95%CI -59～-40） | -34%（-48～-18） | -36%（-48～-21） |
| 使用なし（n=618） | -56%（-62～-50） | -37%（-45～-28） | -33%（-41～-23） |
→ GLP-1 RA使用の有無にかかわらず、併用療法で最も大きなUACR低下が認められました。
② 安全性アウトカム
| 項目 | GLP-1 RA使用あり | GLP-1 RA使用なし |
|---|---|---|
| 高カリウム血症（併用療法） | 9.0% | 9.5% |
| eGFR変化 | 両群で一貫した推移 | 両群で一貫した推移 |
| 急性腎障害 | まれ | まれ |
| 収縮期血圧 | 低下（併用でより顕著） | 低下（併用でより顕著） |
この試験結果から分かること
- フィネレノン＋SGLT2阻害薬の同時開始は、GLP-1 RA併用の有無に左右されずUACRを大きく低下
- 高カリウム血症の発現率はGLP-1 RA使用の有無で大きな差は認められない
- eGFR低下や急性腎障害の増加は確認されていない
試験の限界
本研究結果を解釈する際、以下の点に留意が必要です。
- 腎代替エンドポイントがUACRのみ
- eGFR低下速度や腎イベント（透析導入など）を評価する設計ではない
- 観察期間が180日と比較的短い
- 長期的な腎予後・心血管イベントへの影響は不明
- GLP-1 RAは層別解析であり無作為化因子ではない
- GLP-1 RA使用群と非使用群で背景因子の違いが残存する可能性
- GLP-1 RAの種類・用量・使用期間は詳細に層別されていない
- 薬剤間差（例：セマグルチド vs デュラグルチド等）は評価不可
- 実臨床より選択された集団
- 高度CKDや高リスク患者への外挿には慎重な判断が必要
今後の検討課題
- 長期追跡による腎イベント・心血管イベントへの影響評価
- GLP-1 RAの種類別・用量別解析
- 実臨床に近い集団での安全性検証
- 三剤併用時の最適な開始タイミング・順序の検討
まとめ
CONFIDENCE試験の事前規定解析により、
- フィネレノン＋SGLT2阻害薬併用は、GLP-1 RA使用の有無にかかわらず有効かつ忍容性良好
- UACR低下という腎代替指標で一貫した相加効果が確認
されました。
一方で、長期アウトカムやGLP-1 RA個別差の評価は未解決であり、結果は補助的エビデンスとして位置づける必要があります。
今後の大規模・長期試験の結果が、CKD合併T2DM治療戦略をさらに明確にすると考えられます。
続報に期待。
✅まとめ✅ CONFIDENCE試験の事前設定解析の結果では、GLP-1 RA使用歴の有無にかかわらず、フィネレノンとSGLT2阻害剤の同時開始は単独療法と比較して効果的で忍容性が良好でした。
根拠となった試験の抄録
目的： CONFIDENCE試験では、非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるフィネレノンとナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬の同時投与開始が、単剤療法と比較して尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）の低下において相加的なベネフィットをもたらすことが示されました。本解析は、ベースラインにおけるグルカゴン様ペプチド1受容体作動薬（GLP-1受容体作動薬）の使用状況によって、併用療法の安全性と有効性が変化するかどうかを評価しました。
研究デザインと方法： 慢性腎臓病 (UACR≥100 ～ <5,000mg/g、推定糸球体濾過率 [eGFR] 30～90mL/分/1.73m2) および2型糖尿病 (グリコヘモグロビン<11% [97mmol/mol]) の成人を、1 日 1 回フィネレノン、エンパグリフロジン、またはフィネレノンとエンパグリフロジンの併用に無作為に (1:1:1) 割り付けました。
結果： 800人の参加者のうち、182人（23%）がベースラインでGLP-1 RAを使用していた。180日目に、GLP-1 RAを使用していた参加者のベースラインからのUACRの変化は、併用療法で-51%（95%CI -59～-40%）、フィネレノンで-34%（-48～-18%）、エンパグリフロジンで-36%（-48～-21%）であった。ベースラインでGLP-1 RAを使用していなかった参加者における対応する結果は、それぞれ-56%（-62～-50%）、-37%（-45～-28%）、-33%（-41～-23%）であった。併用療法による高カリウム血症発現率は、ベースラインでGLP-1 RAを使用していた人と使用していなかった人の間で9.0%と9.5%であった。eGFRの変化は、ベースラインでGLP-1 RAを使用していた人と使用していなかった人の間で一貫していた。急性腎障害はまれでした。収縮期血圧の低下が観察され、併用療法ではより顕著でした。
結論： CONFIDENCE試験では、GLP-1 RA使用歴の有無にかかわらず、フィネレノンとSGLT2阻害剤の同時開始は単独療法と比較して効果的で忍容性が良好でした。
引用文献
Impact of Baseline GLP-1 Receptor Agonist Use on Albuminuria Reduction and Safety With Simultaneous Initiation of Finerenone and Empagliflozin in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease (CONFIDENCE Trial)
Rajiv Agarwal et al.
Diabetes Care. 2025 Nov 1;48(11):1904-1913. doi: 10.2337/dc25-1673.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40968755/
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