最新のCochraneレビューを徹底解説
DPP-4阻害薬の効果とは？
2型糖尿病と慢性腎臓病（CKD）の併存は、心血管疾患・腎不全・死亡リスクを大きく高めます。治療選択は複雑化しており、血糖降下薬が心血管イベントや腎イベントを抑制できるかは、臨床現場での重要な意思決定ポイントです。
今回紹介するのは、DPP-4阻害薬がCKDを合併した2型糖尿病患者において有益かどうかを評価した、2025年公開の最新のコクランレビューです。
結論から言えば、DPP-4阻害薬は主要な心血管アウトカムや腎イベントを明確に改善するエビデンスは乏しいという結果でした。
試験結果から明らかになったことは？
◆背景
CKDを伴う2型糖尿病患者は、以下が高リスクになります：
- 心血管死
- 心筋梗塞・脳卒中
- 腎不全（透析導入）
- QOL低下と早期死亡
さらに、糖尿病患者の3人に1人以上が最終的に腎不全に至るとも言われます。
DPP-4阻害薬は安全性が高く腎機能に応じて使用可能なため、CKD合併例でもよく選択されます。しかし、心血管・腎イベントへの効果は一貫していないままでした。
◆研究概要（Cochrane Review 2025）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象文献数 | 59試験 |
| 参加者数 | 27,893名 |
| 対象 | CKD（G1〜G5、透析患者含む）＋ 2型糖尿病 |
| 比較 | プラセボ、標準治療、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SU薬、インスリンなど |
| 主なアウトカム | 心血管死、重度低血糖（介助必要） |
| その他のアウトカム | MACE、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、腎不全 |
| 解析方法 | ランダム効果モデル（RR, 95%CI）、GRADE評価 |
◆試験結果
● 心血管・脳血管アウトカム
| アウトカム | RR (95%CI) | 研究数 | 参加者数 | GRADE |
|---|---|---|---|---|
| 心血管死 | 0.96 (0.82–1.14) | 6 | 7,568 | 低 |
| 3-point MACE | 1.03 (0.91–1.17) | 1 | 6,979 | 中等度 |
| 4-point MACE | 0.74 (0.29–1.88) | 1 | 133 | 非常に低 |
| 非致死性心筋梗塞 | 1.91 (0.36–10.08) | 1 | 133 | 非常に低 |
| 非致死性脳卒中 | 0.96 (0.06–14.97) | 1 | 133 | 非常に低 |
➡ 心血管アウトカム全般で明確な改善効果は示されず。
● 低血糖
| アウトカム | RR (95%CI) | 研究数 | 参加者数 | GRADE |
|---|---|---|---|---|
| 介助を要する低血糖 | 0.97 (0.76–1.25) | 10 | 8,994 | 低 |
➡ 重度低血糖リスクを増加させる証拠はなし。
● 腎アウトカム
| アウトカム | RR (95%CI) | 研究数 | 参加者数 | GRADE |
|---|---|---|---|---|
| 腎不全（透析/移植） | 1.09 (0.78–1.53) | 3 | 7,472 | 中等度 |
➡ 腎不全進行を抑制する明確なエビデンスはなし。
● 他の血糖降下薬との比較
➡ SGLT2阻害薬・GLP-1作動薬など他薬との比較では、効果は「不確実」。
（＝優位性を示した確立したエビデンスはなし）
試験の限界
- 多くのアウトカムが単一試験またはサンプル数の小さい試験に基づく
- 透析患者を対象にした試験は限られる
- 長期追跡データが不足
- 他クラス薬（SGLT2阻害薬・GLP-1作動薬）と比較する高品質RCTが不足
- 患者中心アウトカム（QOL・生活参加）がほぼ未評価
今後の課題
本レビューの結論は明確で、以下の点が今後求められます：
- CKD合併2型糖尿病を対象にした大規模・長期RCT
- 心血管死だけでなく透析導入・入院・QOLを評価する試験
- 他クラス薬との直接比較
- DPP-4阻害薬ごと（シタグリプチン、アログリプチン等）のサブ解析
まとめ
2025年のCochraneレビューにより、DPP-4阻害薬はCKD合併2型糖尿病患者の心血管死・MACE・腎不全の明確な改善効果を示さないことが示されました。
一方で、以下のポイントも重要です：
- 安全性は比較的高い（低血糖リスクは増やさない）
- 腎機能に応じて投与できる利点は依然として有用
- しかし、主要アウトカム改善に関するエビデンスは限定的
現状、CKD合併例で心血管・腎保護効果が期待されるのは、SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬であるという潮流は変わりません。
倫理的な側面からプラセボ対照の臨床試験実施が困難な場合があります。このような時に対照群としてDPP-4阻害薬を設定するとよいのかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 2025年公表のコクランレビューの結果、DPP-4阻害薬は、プラセボまたは標準的な医療と比較して、CKDおよび2型糖尿病患者における心血管死および第三者による支援を必要とする低血糖のリスクに不確実な影響を与えたが、他の血糖降下薬への影響は不明確であった。多数の研究が行われているにもかかわらず、DPP-4阻害薬がCKDおよび2型糖尿病患者の主要な有害臨床アウトカムを予防するというエビデンスはほとんど得られていない。
根拠となった試験の抄録
根拠： 糖尿病は、心血管疾患および慢性腎臓病（CKD）の重大な危険因子です。2型糖尿病は、全死亡および心血管疾患による死亡を増加させ、健康関連の生活の質を低下させる。2型糖尿病患者の3分の1以上が腎不全を発症し、透析または腎移植による治療が必要になる。CKDおよび2型糖尿病を併発している人は、早期の心血管合併症のリスクが大幅に高くなる。ジペプチジルペプチダーゼ4（DPP-4）阻害薬は、2型糖尿病患者の血糖コントロールを実現する血糖降下剤であり、CKDおよび2型糖尿病を併発している患者の腎臓および心血管疾患の予後不良を予防する可能性がある。しかし、新たな試験が急速に実施されており、累積的なエビデンスを要約するには継続的なエビデンスの統合が不可欠である。
目的： 本レビューは、CKDおよび2型糖尿病患者におけるDPP-4阻害剤の利点と害を評価することを目的とする。
検索方法： 情報専門家が考案した検索戦略を用いて、2025年3月25日までのCochrane Kidney and Transplant Register of Studiesを検索した。本Registerに掲載されている研究は、CENTRAL、MEDLINE、Embase、学会抄録、国際臨床試験登録（ICTRP）検索ポータル、ClinicalTrials.govを定期的に検索することで継続的に特定されている。
適格基準： 2型糖尿病を合併したCKD患者を対象に、DPP-4阻害薬による治療とプラセボ、標準治療（通常の他の血糖降下薬または無治療を含む）、または他の血糖降下薬を比較したランダム化比較試験（RCT）を適格とした。透析を受けている患者を含む、すべてのCKDカテゴリー（1～5）を対象とした。1型糖尿病患者および腎移植患者は除外した。
アウトカム： 重要なレビューアウトカムは、心血管死と第三者による支援を必要とする低血糖でした。主要なアウトカムには、3点および4点の主要な心血管イベント（MACE）、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、および腎不全が含まれました。
バイアスのリスク: 研究を評価するために、バイアスのリスク バージョン 2 ツールが使用された。
統合方法： 3名のレビュー著者が独立してデータを抽出し、研究のバイアスリスクを評価した。治療推定値はランダム効果メタアナリシスを用いて要約され、相対リスク（RR）または平均差（MD）として、対応する95%信頼区間（CI）とともに表された。エビデンスの確実性は、Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）アプローチを用いて評価された。
対象研究： 27,893名を対象とした59件の研究が含まれました。DPP-4阻害薬と他の背景治療の有無を、プラセボ、標準治療、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬、グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬、スルホニル尿素薬、他のDPP-4阻害薬、インスリン、またはα-グルコシダーゼ阻害薬と比較しました。小児における治療を評価した研究はなかった。一次研究の著者10名に連絡を取り、追加情報を入手しましたが、本レビューにはそれ以上のデータは追加されなかった。
結果の統合： プラセボまたは標準治療と比較して、DPP-4阻害薬は、心血管死（相対リスク0.96、95%信頼区間 0.82～1.14、6件の研究、7568名、確実性が低いエビデンス）およびCKDカテゴリー全てにおける第三者による支援を必要とする低血糖（相対リスク 0.97、95%信頼区間 0.76～1.25、I²=0%、10件の研究、8994名、確実性が低いエビデンス）のリスクにほとんど、または全く影響を与えない可能性がある。DPP-4阻害薬は、プラセボと比較して、3ポイントMACE（相対リスク 1.03、95%信頼区間 0.91～1.17、1件の研究、6979名、確実性が中等度のエビデンス）にほとんど、または全く影響を与えない可能性がある。 DPP-4阻害剤は、プラセボと比較した4点MACEのリスク（RR 0.74、95%CI 0.29～1.88、1件の研究、参加者133名、確実性が非常に低いエビデンス）、プラセボと比較したCKDカテゴリー3～5（透析患者を含む）の非致死性心筋梗塞（RR 1.91、95%CI 0.36～10.08、1件の研究、参加者133名、確実性が非常に低いエビデンス）、またはプラセボと比較した非致死性脳卒中（RR 0.96、95%CI 0.06～14.97、1件の研究、参加者133名、確実性が非常に低いエビデンス）に対する効果は不明であった。プラセボまたは標準治療と比較して、DPP-4阻害薬は、CKDカテゴリー全体における腎不全に対して、ほとんどまたは全く効果がない可能性が高い（相対リスク 1.09、95%信頼区間 0.78～1.53、I²=0%、3件の研究、参加者7472名、確実性が中等度のエビデンス）。DPP-4阻害薬と他の血糖降下剤との比較における効果は不明であった。生活参加、乳酸アシドーシス、失明、糖尿病性ケトアシドーシス、腹膜透析感染症、または腹膜透析不全といった臨床アウトカムに対する治療を評価した研究はなかった。対象とした研究のほとんどにおいて、全体的なバイアスリスクは低い、または非常に低いと評価された。
著者の結論： DPP-4阻害薬は、プラセボまたは標準的な医療と比較して、CKDおよび2型糖尿病患者における心血管死および第三者による支援を必要とする低血糖のリスクに不確実な影響を与えたが、他の血糖降下薬への影響は不明確であった。多数の研究が行われているにもかかわらず、DPP-4阻害薬がCKDおよび2型糖尿病患者の主要な有害臨床アウトカムを予防するというエビデンスはほとんど得られていない。今後、適切にデザインされ、十分な検出力を有するRCTを実施することで、DPP-4阻害薬が主要な患者報告アウトカムおよび費用に及ぼす影響についてより詳細な情報が得られ、この状況における意思決定と臨床実践に有益な情報となる可能性がある。
資金提供： このコクランレビューには専用の資金提供はなかった。
登録： プロトコルはDOI: 10.1002/14651858.CD015906から入手可能
引用文献
Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for people with chronic kidney disease and diabetes
Patrizia Natale et al. PMID: 41263251 PMCID: PMC12631961 (available on 2026-11-20) DOI: 10.1002/14651858.CD015906.pub2
Cochrane Database Syst Rev. 2025 Nov 20;11(11):CD015906. doi: 10.1002/14651858.CD015906.pub2.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41263251/
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