オピオイド過剰摂取に対する地域ベースの介入効果は？
日本におけるオピオイドによる過量投与による死亡は相対的に少ないですが、増加傾向にあります。近年、医療用オピオイドの使用が増加しており、それに伴うリスクについての懸念が高まっています。
一方、アメリカでは、オピオイド関連の過量投与による死亡が深刻な問題となっています。2022年には、アメリカ全体で約107,000人が薬物過量投与により死亡し、そのうち約75%がオピオイドによるものでした（American Medical Association 2023年、Harvard Gazette 2023年7月19日）。特に、合成オピオイド（例：フェンタニル）が多くの過量投与死の原因となっています (OCME)。
他の国でもオピオイド関連の過量投与による死亡が増加しています。カナダ、オーストラリア、ヨーロッパ各国でも同様の傾向が見られ、各国で対策が講じられています。カナダでは、2021年に約7,000人がオピオイド関連の過量投与で死亡し、特にブリティッシュコロンビア州で深刻な状況のようです(American Medical Association 2023年11月9日)。
オピオイド関連の過量投与（over dose）による死亡を減少させるためのエビデンスに基づく実践には、過量投与教育とナロキソンの配布、オピオイド使用障害治療薬の使用、処方オピオイドの安全性、オピオイド使用障害治療プログラムの強化などがあります。これらの実践の取り込みを強化することによりオピオイド関連の過剰摂取による死亡を減少させるための、地域社会が関与した介入の有効性に関するデータが必要とされています。
そこで今回は、地域ベースの介入により、オピオイド関連の過剰摂取による死亡が減少するか検証したクラスターランダム化比較試験（HCS試験）の結果をご紹介します。
地域レベルのクラスターランダム化比較試験において、米国のケンタッキー州、マサチューセッツ州、ニューヨーク州、オハイオ州の67の地域を、州によって層別化し、介入を受ける地域（34の地域）と待機者リストの対照を受ける地域（33の地域）にランダムに割り付けました。この試験は、コロナウイルス感染症2019（Covid-19）の大流行と、フェンタニルに関連した過剰摂取による死亡者数の全国的急増という状況の中で実施されました。試験群は、都市部または農村部の分類、過去の過剰投与率、地域人口によって州内で均衡が保たれていました。
本試験の主要アウトカムは、地域の成人におけるオピオイド関連の過量投与による死亡数でした。
試験結果から明らかになったことは？
| 介入群 | 対照群 | 調整後死亡率比 （95%CI） | |
| 主要アウトカム （地域の成人におけるオピオイド関連の過量投与による死亡数） | 47.2人 | 51.7人 | 死亡率比 0.91 （0.76～1.09） P=0.30 |
2021年7月から2022年6月までの比較期間において、オピオイド関連の過量投与による死亡の人口平均率は介入群と対照群で同程度であり（人口10万人当たり死亡数47.2人 vs. 51.7人）、調整後死亡率比は0.91（95％信頼区間 0.76～1.09；P=0.30）でした。
オピオイド関連の過剰摂取による死亡率に対する介入の効果は、州、都市部または農村部のカテゴリー、年齢、性別、人種または民族によって顕著な差は認められませんでした。
介入コミュニティは、コミュニティが選択した806の戦略のうち、エビデンスに基づく実践戦略615を実施しました（過剰摂取教育とナロキソンの配布に関するもの254、オピオイド使用障害の治療薬の使用に関するもの256、処方オピオイドの安全性に関するもの105）。これらのエビデンスに基づく実践戦略のうち、比較年の開始までに着手されたのはわずか235（38％）でした。
コメント
オピオイド関連の過量投与（over dose）による死亡を減少させるためのエビデンスに基づく実践について、その介入効果は明らかとなっていません。
さて、米国で実施されたクラスターランダム化比較試験の結果、オピオイド関連の過剰摂取による死亡率に対する介入の効果は、州、都市部または農村部のカテゴリー、年齢、性別、人種または民族によって顕著な差は認められませんでした。ただし、エビデンスに基づく実践戦略のうち、着手されたのは38％でした。したがって、介入効果がなかったと結論づけるのは困難であり更なる検証が求められます。同時に、より介入効果の高い施策についても情報整理する必要があります。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国で実施されたクラスターランダム化比較試験の結果、オピオイド関連の過剰摂取による死亡率に対する介入の効果は、州、都市部または農村部のカテゴリー、年齢、性別、人種または民族によって顕著な差は認められなかったものの、エビデンスに基づく実践戦略のうち、着手されたのは38％でした。更なる検証が求められる。
根拠となった試験の抄録
背景：オピオイド関連の過量投与（over dose）による死亡を減少させるためのエビデンスに基づく実践には、過量投与教育とナロキソンの配布、オピオイド使用障害治療薬の使用、処方オピオイドの安全性などがある。これらの実践の取り込みを強化することによりオピオイド関連の過剰摂取による死亡を減少させるための、地域社会が関与した介入の有効性に関するデータが必要である。
方法：この地域レベルのクラスターランダム化比較試験では、ケンタッキー州、マサチューセッツ州、ニューヨーク州、オハイオ州の67の地域を、州によって層別化し、介入を受ける地域（34の地域）と待機者リストの対照を受ける地域（33の地域）にランダムに割り付けた。この試験は、コロナウイルス感染症2019（Covid-19）の大流行と、フェンタニルに関連した過剰摂取による死亡者数の全国的急増という状況の中で実施された。試験群は、都市部または農村部の分類、過去の過剰投与率、地域人口によって州内で均衡が保たれていた。
主要アウトカムは、地域の成人におけるオピオイド関連の過量投与による死亡数であった。
結果：2021年7月から2022年6月までの比較期間において、オピオイド関連の過量投与による死亡の人口平均率は介入群と対照群で同程度であり（人口10万人当たり死亡数47.2人 vs. 51.7人）、調整後死亡率比は0.91（95％信頼区間 0.76～1.09；P=0.30）であった。オピオイド関連の過剰摂取による死亡率に対する介入の効果は、州、都市部または農村部のカテゴリー、年齢、性別、人種または民族によって顕著な差は認められなかった。介入コミュニティは、コミュニティが選択した806の戦略のうち、エビデンスに基づく実践戦略615を実施した（過剰摂取教育とナロキソンの配布に関するもの254、オピオイド使用障害の治療薬の使用に関するもの256、処方オピオイドの安全性に関するもの105）。これらのエビデンスに基づく実践戦略のうち、比較年の開始までに着手されたのはわずか235（38％）であった。
結論：オピオイド過剰摂取による死亡を減少させるためのエビデンスに基づく実践の展開に地域連合が関与したこの12ヵ月の多方面介入試験において、死亡率は、Covid-19のパンデミックとフェンタニル関連の過剰摂取の流行の状況において、介入群と対照群で同程度であった。
資金提供：米国国立衛生研究所の助成
試験登録：ClinicalTrials.gov番号 NCT04111939
引用文献
Community-Based Cluster-Randomized Trial to Reduce Opioid Overdose Deaths
HEALing Communities Study Consortium. PMID: 38884347 DOI: 10.1056/NEJMoa2401177
N Engl J Med. 2024 Jun 16. doi: 10.1056/NEJMoa2401177. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38884347/
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