DOAC使用は認知症の発症リスクの低減と関連しているのか？
認知症の危険因子である心房細動（AF）の発生率および有病率は長期的に増加しています。経口抗凝固療法は、心房細動による脳卒中やその他の悪い転帰のリスクを減少させ、認知症の健康格差を縮小させる可能性がありますが、充分に検証されていません。
そこで今回は、新規に心房細動と診断され抗凝固薬を服用している患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用増加における認知症発症率を推定することを目的に実施されたコホート研究の結果をご紹介します。
本研究は、2007年から2017年にパートA，B，Dに登録された地域居住のメディケアFee-for-Service受益者の毎年のAF発症コホートを用いたレトロスペクティブコホートデザインでした。
本コホートのサンプルは、67歳以上でAFを発症し、認知症の既往がなく、t 年目に抗凝固薬ワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンを使用した受益者に限定されました。
試験結果から明らかになったことは？
合計1,083,338人の受益者が研究に組み入れられ、58.5％が女性、平均年齢は77.2（SD 6.75）歳でした。抗凝固療法を受けた心房細動発症コホートにおいて、DOACの使用率は、使用可能初年度（2011年）の10.6％から2017年には41.4％に増加しました。
| （白人） | 3年認知症発症率 |
| 2007年および2008年 | 9.1％（95％CI 8.9〜9.4） |
| 2017年 | 8.9％（95％CI 8.7〜9.1） |
いずれかの経口抗凝固薬を服用している心房細動発症コホートにおいて、3年認知症発症率は交絡因子を調整してもコホート間で有意な変化はありませんでした。例えば、2007年および2008年に心房細動と診断された白人における発症率は9.1％（95％CI 8.9〜9.4）であり、2017年には8.9％（95％CI 8.7〜9.1）でした。
| （コホート全体：2017年） | 認知症発症率 |
| 黒人 | 10.9％（95％CI 10.4〜11.3） |
| アメリカンインディアン/アラスカ先住民 | 9.4％（95％CI 8.0〜10.9） |
| 白人 | 8.9％（95％CI 8.7〜9.1） |
| ヒスパニック | 8.7％（95％CI 8.2〜9.1） |
| アジア人 | 6.9％（95％CI 6.4〜7.4） |
コホート全体では、認知症発症率は一貫して黒人が最も高く、アメリカ・インディアン/アラスカ先住民、白人がそれに続き、アジア人が最も低いことが示されました。2017年には、コホート内の黒人の10.9％（95％CI 10.4〜11.3）が3年以内に認知症を発症し、アメリカンインディアン/アラスカ先住民では9.4％（95％CI 8.0〜10.9）、白人では8.9％（95％CI 8.7〜9.1）、ヒスパニックでは8.7％（95％CI 8.2〜9.1）、アジア人では6.9％（95％CI 6.4〜7.4）でした。
人種/民族を問わず、3年脳卒中リスクは時間の経過とともに一貫して減少しましたが、DOACの利用可能性が増加してもその傾向に変化はみられませんでした。
コメント
認知症の発症リスク増加と関連する因子に心房細動があります。心房細動は脳卒中リスクを増加させるためであると考えられます。したがって、抗凝固療法により脳卒中リスク及び認知症リスクの低減が期待できますが、充分に検証されていません。
さて、米国のコホート研究の結果、2007年から2017年にかけての心房細動発症コホートにおけるDOACの使用増加は、認知症や脳卒中リスクの有意な低下とは関連していませんでした。リスクを増やすことも減らすこともないようです。
個人的には人種間での認知症発症リスクに差異が示された点が興味深いところです。本コホートにおいては、アジア人の認知症発症リスクが最も低いようですが、個々の患者によってリスクは異なるため、目の前の患者がどのようなプロファイルを有しているのか見極めることが肝要です。
他の国や地域でも同様の結果が示されるのか、DOACによる認知症発症リスク低減効果が示される患者集団があるのか、それはどのような集団なのかなど、まだまだ検証が求められるところです。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国のコホート研究の結果、2007年から2017年にかけての心房細動発症コホートにおけるDOACの使用増加は、認知症や脳卒中リスクの有意な低下とは関連していなかった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：認知症の危険因子である心房細動（AF）の発生率および有病率は長期的に増加している。経口抗凝固療法は、心房細動による脳卒中やその他の悪い転帰のリスクを減少させ、認知症の健康格差を縮小させる可能性がある。本研究の目的は、新規に心房細動と診断され抗凝固薬を服用している患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用増加における認知症発症率を推定することであった。
方法：2007年から2017年にパートA，B，Dに登録された地域居住のメディケアFee-for-Service受益者の毎年のAF発症コホートを用いたレトロスペクティブコホートデザインを用いた。サンプルは、67歳以上でAFが発症し、認知症の既往がなく、t 年目に抗凝固薬ワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンを使用した受益者に限定した。
結果：合計1,083,338人の受益者が研究に組み入れられ、58.5％が女性、平均年齢は77.2（SD 6.75）歳であった。抗凝固療法を受けた心房細動発症コホートにおいて、DOACの使用率は、使用可能初年度（2011年）の10.6％から2017年には41.4％に増加した。いずれかの経口抗凝固薬を服用している心房細動発症コホートにおいて、3年認知症発症率は交絡因子を調整してもコホート間で有意な変化はなかった。例えば、2007年および2008年に心房細動と診断された白人における発症率は9.1％（95％CI 8.9〜9.4）であり、2017年には8.9％（95％CI 8.7〜9.1）であった。コホート全体では、認知症発症率は一貫して黒人が最も高く、アメリカ・インディアン/アラスカ先住民、白人がそれに続き、アジア人が最も低かった。2017年には、コホート内の黒人の10.9％（95％CI 10.4〜11.3）が3年以内に認知症を発症し、アメリカンインディアン/アラスカ先住民では9.4％（95％CI 8.0〜10.9）、白人では8.9％（95％CI 8.7〜9.1）、ヒスパニックでは8.7％（95％CI 8.2〜9.1）、アジア人では6.9％（95％CI 6.4〜7.4）であった。人種/民族を問わず、3年脳卒中リスクは時間の経過とともに一貫して減少した；しかし、DOACの利用可能性が増加してもその傾向は変わらなかった。
考察：2007年から2017年にかけての心房細動発症コホートにおけるDOACの使用増加は、認知症や脳卒中リスクの有意な低下とは関連していなかった。利用可能な経口抗凝固薬のリスクとベネフィットを比較検討する際には、同様の脳卒中リスクと認知症リスク、そしてコストの違いを考慮することが必要である。
引用文献
Population Dementia Incidence and Direct Oral Anticoagulant Use in a Representative Population With Atrial Fibrillation
Johanna Thunell et al. PMID: 38857466 DOI: 10.1212/WNL.0000000000209568
Neurology. 2024 Jul 9;103(1):e209568. doi: 10.1212/WNL.0000000000209568. Epub 2024 Jun 10.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857466/
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