下顎前方誘導の効果はどのくらいなのか？
高血圧診療ガイドラインでは、高血圧患者における閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の診断と治療を推奨しています。下顎前方位置移動装置（MAD）は、持続陽圧呼吸（CPAP）が困難または耐えられない患者に対する口腔内装置療法です。しかし、両者の比較は充分ではありません。
24時間外来血圧（BP）低下におけるMADとCPAPの相対的有効性を比較したランダム化比較試験（CRESCENT試験）の結果をご紹介します。
医師主導のランダム化非劣性試験（事前に規定したマージン1.5mmHg）において、高血圧で心血管リスクが高い40歳以上の参加者321人が3ヵ所の公立病院でポリソムノグラフィーを受けるために募集されました。このうち、中等度から重度のOSA（無呼吸低呼吸指数≧15イベント/時）を有する220人が、MADまたはCPAPのいずれかにランダムに割り付けられました（1：1）。
本試験の主要アウトカムは、ベースライン時と6ヵ月後の24時間平均動脈血圧の差でした。
試験結果から明らかになったことは？
| 群間差（95％CI） | |
| 6ヵ月後の24時間平均動脈血圧 | 群間差 -1.6mmHg （-3.51～0.24） 非劣性P＜0.001 |
ベースライン時と比較して、6ヵ月後の24時間平均動脈血圧はMAD群で2.5mmHg低下（P=0.003）したのに対し、CPAP群では変化はみられませんでした（P=0.374）。群間差は-1.6mmHg（95％CI -3.51～0.24、非劣性P＜0.001）でした。
MAD群はCPAP群と比較して、すべての二次的な外来血圧パラメータでより大きな群間減少を示し、最も顕著な効果は睡眠時血圧パラメータで観察されました。
MADとCPAPはともに日中の眠気を改善し、群間差は同程度でした（P=0.384）。
心血管バイオマーカーに群間差はみられませんでした。
コメント
持続陽圧呼吸（CPAP）が困難または耐えられない閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）患者に対する下顎前方位置移動装置（MAD）の効果については充分に検証されていません。
さて、ランダム化比較試験の結果、下顎前方位置移動装置は、高血圧および心血管リスクが高い参加者における24時間平均動脈血圧の低下において持続陽圧呼吸（CPAP）に劣らないことが示されました。
ただし、あくまでも6ヵ月間の血圧値（24時間平均動脈血圧）の検証です。より重要な患者転帰である日中の過度の眠気、いびき、起床時の頭痛、心房細動を含む不整脈、心不全、外傷や死亡などについての検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、下顎前方位置移動装置は、高血圧および心血管リスクが高い参加者における24時間平均動脈血圧の低下において持続陽圧呼吸（CPAP）に劣らないことが示された。
根拠となった試験の抄録
背景：高血圧ガイドラインでは、高血圧患者における閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の診断と治療を推奨している。下顎前方位置移動装置（MAD）は、持続陽圧呼吸（CPAP）が困難または耐えられない患者に対する口腔内装置療法である。
目的：24時間外来血圧（BP）低下におけるMADとCPAPの相対的有効性を比較した。
方法：医師主導のランダム化非劣性試験（事前に規定したマージン1.5mmHg）において、高血圧で心血管リスクが高い40歳以上の参加者321人が3ヵ所の公立病院でポリソムノグラフィーを受けるために募集された。このうち、中等度から重度のOSA（無呼吸低呼吸指数≧15イベント/時）を有する220人が、MADまたはCPAPのいずれかにランダムに割り付けられた（1：1）。
主要アウトカムは、ベースライン時と6ヵ月後の24時間平均動脈血圧の差であった。
結果：ベースライン時と比較して、6ヵ月後の24時間平均動脈血圧はMAD群で2.5mmHg低下（P=0.003）したのに対し、CPAP群では変化はみられなかった（P=0.374）。群間差は-1.6mmHg（95％CI -3.51～0.24、非劣性P＜0.001）であった。MAD群はCPAP群と比較して、すべての二次的な外来血圧パラメータでより大きな群間減少を示し、最も顕著な効果は睡眠時血圧パラメータで観察された。MADとCPAPはともに日中の眠気を改善し、群間差は同程度であった（P=0.384）。心血管バイオマーカーに群間差はみられなかった。
結論：MADは、高血圧および心血管リスクが高い参加者における24時間平均動脈血圧の低下においてCPAPに劣らない。(Cardiosleep Research Program on Obstructive Sleep Apnea, Blood Pressure Control and Maladaptive Myocardial Remodeling-Non-inferiority Trial [CRESCENT]; NCT04119999）。
キーワード：持続気道陽圧；高血圧；下顎前方移動装置；非劣性試験；閉塞性睡眠時無呼吸
引用文献
Mandibular Advancement vs CPAP for Blood Pressure Reduction in Patients With Obstructive Sleep Apnea
Yi-Hui Ou et al. PMID: 38588926 DOI: 10.1016/j.jacc.2024.03.359
J Am Coll Cardiol. 2024 May 7;83(18):1760-1772. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.359. Epub 2024 Apr 6.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38588926/
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