非心臓手術前のRAS系阻害薬は中止した方が良いのか？継続した方が良いのか？
特にレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬）を投与されている患者では、血行動態の不安定性が周術期の心筋傷害と関連していることが報告されています。低血圧を最小にするためにRAS阻害薬を中止するか、高血圧を避けるためにRAS阻害薬を継続するかによって、周術期の心筋傷害が減少するかどうかはまだ明らかではありません。
そこで今回は、60歳以上の待機的非心臓手術を受ける患者を対象に、既存の病状のために処方されたRAS阻害薬を中止する場合と継続する場合とを比較したランダム化比較試験の結果をご紹介します。
本試験は2017年7月31日から2021年10月1日まで、英国の6施設で実施され、患者は2群にランダム割り付けされました。レニン-アンジオテンシン系阻害薬は、その薬物動態プロファイルに従って、手術前に異なる期間（2～3日）中止されました。
本試験の主要評価項目は心筋傷害［術後48時間以内の血漿中高感度トロポニンT（hs-TnT）≧15ng/L、または術前のhs-TnTが≧15ng/Lの場合は≧5ng/Lの増加］であり、研究者、臨床医、患者はマスクされていました。術後48時間以内に発生した有害血行動態イベントには、急性高血圧（>180mmHg）および血管作動薬治療を必要とする低血圧が含まれました。
試験結果から明らかになったことは？
262例の参加者がRAS阻害薬を継続する群（n=132）と中止する群（n=130）にランダムに割り付けられました。
| RAS阻害薬の継続群 | 中止群 | オッズ比 （95%CI） vs. 中止 | |
| 心筋傷害 | 50例（41.3％） | 58例（48.3％） | オッズ比 0.77 （0.45〜1.31） |
心筋傷害は、RAS阻害薬を継続した50例（41.3％）に対し、中止する群に割り付けられた58例（48.3％）で発生しました［オッズ比（継続の場合） 0.77、95％信頼区間（CI） 0.45〜1.31］。
| 有害事象 | RAS阻害薬の継続群 | 中止群 | オッズ比 （95%CI） |
| 高血圧 | 7例（5.3％） | 16例（12.4％） | オッズ比 0.4 （0.16〜1.00） |
| 低血圧 | 11例（8.4％） | 12例（9.3％） | – |
高血圧の有害事象は、RAS阻害薬を中止した場合［16例（12.4％）］、RAS阻害薬を継続した場合［7例（5.3％）］より多くみられました［オッズ比（継続の場合） 0.4、95％信頼区間（CI） 0.16〜1.00］。
低血圧率は、RAS阻害薬を中止した場合［12例（9.3％）］も継続した場合［11例（8.4％）］も同様でした。
コメント
急性高血圧と合併した低血圧は、非心臓手術における周術期の心筋傷害のリスクをさらに増大させることが報告されています。手術後にRAS阻害薬を再開せず、血圧コントロール不良のリスクを増大させる可能性が高いことも、死亡率の上昇と関連しています。多くの臨床医は手術前日にACE阻害薬を中止していますが、薬物動態学的研究によると、これらの薬剤を24時間未満中止しても生物学的活性は変化しないことが示されています。しかし、実臨床でRAS阻害薬を中止した場合の効果については不明です。
さて、ランダム化比較試験の結果、非心臓手術前にRAS阻害薬を中止しても心筋傷害は減少せず、臨床的に重大な急性高血圧のリスクを増加させる可能性が示されました。中止期間は薬剤によって異なりますが、2〜3日です。少なくとも同期間の中止においては、RAS阻害薬を中止しても、継続した場合と比較して心筋障害に差がないようです。
ただし、本試験の参加者のほとんどが白人だったようです。他の国や地域でも同様の結果が示されるのかについては不明です。虚血性心疾患は20%程度、心不全を有する患者は10％未満であったことから、より重症な心疾患患者における効果は不明です。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、非心臓手術前にRAS阻害薬を中止しても心筋傷害は減少せず、臨床的に重大な急性高血圧のリスクを増加させる可能性があった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：特にレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬）を投与されている患者では、血行動態の不安定性が周術期の心筋傷害と関連している。低血圧を最小にするためにRAS阻害薬を中止するか、高血圧を避けるためにRAS阻害薬を継続するかによって、周術期の心筋傷害が減少するかどうかはまだ明らかではない。
方法：2017年7月31日から2021年10月1日まで、60歳以上の待機的非心臓手術を受ける患者を、英国の6施設で、既存の病状のために処方されたRAS阻害薬を中止する群と継続する群にランダムに割り付けた。レニン-アンジオテンシン系阻害薬は、その薬物動態プロファイルに従って、手術前に異なる期間（2～3日）中止された。
主要評価項目は心筋傷害［術後48時間以内の血漿中高感度トロポニンT（hs-TnT）≧15ng/L、または術前のhs-TnTが≧15ng/Lの場合は≧5ng/Lの増加］であり、研究者、臨床医、患者はマスクされていた。術後48時間以内に発生した有害血行動態イベントには、急性高血圧（>180mmHg）および血管作動薬治療を必要とする低血圧が含まれた。
結果：262例の参加者がRAS阻害薬を継続する群（n=132）と中止する群（n=130）にランダムに割り付けられた。心筋傷害は、RAS阻害薬を継続した50例（41.3％）に対し、中止する群に割り付けられた58例（48.3％）で発生した［オッズ比（継続の場合） 0.77、95％信頼区間（CI） 0.45〜1.31］。高血圧の有害事象は、RAS阻害薬を中止した場合［16例（12.4％）］、RAS阻害薬を継続した場合［7例（5.3％）］に多くみられた［オッズ比（継続の場合） 0.4、95％信頼区間（CI） 0.16〜1.00］。低血圧率は、RAS阻害薬を中止した場合［12例（9.3％）］も継続した場合［11例（8.4％）］も同様であった。
結論：非心臓手術前にRAS阻害薬を中止しても心筋傷害は減少せず、臨床的に重大な急性高血圧のリスクを増加させる可能性があった。これらの所見は今後の研究で確認する必要がある。
キーワード：主要心イベント、心筋傷害、非心臓手術、周術期治療、レニン・アンジオテンシン系阻害薬
引用文献
Discontinuation vs. continuation of renin-angiotensin system inhibition before non-cardiac surgery: the SPACE trial
Gareth L Ackland et al. PMID: 37935833 DOI: 10.1093/eurheartj/ehad716
Eur Heart J. 2023 Nov 7:ehad716. doi: 10.1093/eurheartj/ehad716. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37935833/
コメント