糖尿病性神経障害におけるプラセボ/ノセボ効果の影響は？
プラセボ効果とは、本来薬としての効果を有さないものを服用することにより、何らかの改善が示されることです。反対にノセボ効果とは、本来薬としての効果を有さないものを服用しているのに、望まない作用（有害事象）が示されることです。
疼痛患者においては、本来の薬剤効果（efficacy）だけでなく、プラセボ/ノセボ効果など様々な因子が総合的に影響することで良くも悪くも効果（effectiveness）が得られます。したがって、薬剤効果を検証するためには、プラセボ/ノセボ効果の影響度について明らかにすることが求められます。
そこで今回は、痛みを伴う糖尿病性神経障害（PDN）に関するプラセボ対照ランダム化臨床試験（RCT）におけるプラセボ反応およびノセボ反応の特徴を明らかにすることを目的とし、過去の文献を10年更新した系統的レビューおよびメタ解析（登録番号：CRD42021223379）の結果をご紹介します。
過去20年間に発表され、経口薬を試験し、並行群デザインを採用したPDN試験について4つのデータベースが検索されました。プラセボ反応またはノセボ反応の程度、Cochrane risk of bias、異質性、調整因子が評価されました。
試験結果から明らかとなったことは？
検索により21件の研究（2,425例のプラセボ治療患者）が同定されました。プールされたプラセボ反応の全体平均は、ベースラインからの疼痛強度の変化-1.54（95％信頼区間（CI） -1.52 〜 -1.56、I2=72）であり、中等度の効果量（Cohen d=0.72）でした。プールされたプラセボ50％奏効率は25％（95％CI 22〜29、I2=50％）でした。
プラセボ群で有害事象（AE）を発現した患者の割合は全体で53.3％（95％CI 50.9〜55.7）であり、AEにより脱落した患者は5.1％（95％CI 4.2〜6）でした。
試験開始年はプラセボ反応の唯一の有意なモデレーターでした（回帰係数=-0.06、95% CI -0.10 〜 -0.02、P=0.007）。より最近のRCTは、比較的より長く（rs=0.455、P=0.038）、より大規模で（rs=0.600、P=0.004）、より高齢の患者（rs=0.472、P=0.031）を含む傾向がありました（N=21）。
コメント
疼痛試験におけるプラセボ/ノセボ効果の影響が報告されていますが、どの程度の影響があるのかについてはエビデンスが不充分です。
さて、ランダム化比較試験21件のメタ解析の結果、疼痛を伴う糖尿病性神経障害におけるプラセボ効果は中程度であることが示されました。プールされたプラセボ50％奏効率は25％でしたが、ノセボ効果については抄録に記載されていませんでした。
プラセボ反応の唯一の有意な調節因子として試験開始年が同定され、これは盲検化などの試験デザインに影響を受けている可能性があります。一方で、試験間の異質性が高いことから結果が覆る可能性があり、追試が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 疼痛を伴う糖尿病性神経障害におけるプラセボ効果は中程度であることが示された。プラセボ反応の唯一の有意な調節因子として試験開始年が同定された。
根拠となった試験の抄録
背景：本登録済み（CRD42021223379）系統的レビューおよびメタ解析は、痛みを伴う糖尿病性神経障害（PDN）に関するプラセボ対照ランダム化臨床試験（RCT）におけるプラセボ反応およびノセボ反応の特徴を明らかにすることを目的とし、過去の文献を10年更新した。
方法：過去20年間に発表され、経口薬を試験し、並行群デザインを採用したPDN試験を4つのデータベースで検索した。プラセボ反応またはノセボ反応の大きさ、Cochrane risk of bias、異質性、調整因子を評価した。
結果：検索により21件の研究（2,425例のプラセボ治療患者）が同定された。プールされたプラセボ反応の全体平均は、ベースラインからの疼痛強度の変化-1.54（95％信頼区間（CI） -1.52 〜 -1.56、I2=72）であり、中等度の効果量（Cohen d=0.72）であった。プールされたプラセボ50％奏効率は25％（95％CI 22〜29、I2=50％）であった。プラセボ群で有害事象（AE）を発現した患者の割合は全体で53.3％（95％CI 50.9〜55.7）であり、AEにより脱落した患者は5.1％（95％CI 4.2〜6）であった。試験開始年はプラセボ反応の唯一の有意なモデレーターであった（回帰係数=-0.06、95% CI -0.10 〜 -0.02、P=0.007）。より最近のRCTは、より長く、より大規模で、より高齢の患者を含む傾向があった（N=21：rs=0.455、P=0.038; rs=0.600、P=0.004; rs=0.472、P=0.031、それぞれ）。
結論：我々の知見は、プラセボ反応とノセボ反応の大きさを確認し、プラセボ反応の唯一の有意な調節因子として試験開始年を同定し、糖尿病性神経障害の治療に対する信頼、患者の以前の否定的経験、介入期間、登録前に患者に提供された情報などの文脈的因子に注意を喚起した。
引用文献
Placebo and nocebo responses in painful diabetic neuropathy: systematic review and meta-analysis
Elisa Frisaldi et al. PMID: 37530658 DOI: 10.1097/j.pain.0000000000003000
Pain. 2023 Aug 2. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003000. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37530658/
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