超音波腎除神経による降圧効果はどのくらいなのか？
2件の初期プラセボ対照試験により、軽度から中等度の高血圧および治療抵抗性の高血圧患者において、超音波腎除神経（Endovascular Ultrasound Renal Denervation、腎デナベーション）が血圧（BP）を低下させることが示されました。しかし、サンプル数が限られていることから、より大規模な試験での検証が求められています。
そこで今回は、高血圧患者において、降圧薬の影響を受けずに超音波腎除神経の有効性と安全性を検討したランダム化比較試験（RADIANCE II試験）の結果をご紹介します。
2019年1月14日から2022年3月25日の間に、米国の37施設と欧州の24施設で実施されました。本試験は、患者およびアウトカム評価者が治療割り付けを盲検化したシャム対照ランダム化臨床試験であり、ランダム化は施設ごとに層別化されました。18歳以上75歳未満の高血圧症（最大2種類の降圧薬を服用しているにもかかわらず、座位オフィス収縮期血圧［SBP］≧140mmHg、拡張期血圧［DBP］≧90mmHg）患者は、外来SBP/DBPが135/85mmHg以上、4週間の薬剤のウォッシュアウト後のSBP/DBPが170/105mmHg未満なら適格とされました。
推定糸球体濾過量40mL/min/1.73m2以上で、適切な腎動脈解剖を有する患者を、超音波腎除神経術を受ける群と偽手術（シャム）を受ける群に2：1の割合でランダムに割り付けられました。患者は、事前に指定された血圧基準を超え、臨床症状を伴う場合を除き、2ヵ月後のフォローアップまで降圧剤を使用しないこととされました。
本試験の有効性の主要アウトカムは、2ヵ月後の日中外来SBPの平均変化でした。安全性の主要複合アウトカムは、30日後の死亡、腎不全、および主要な塞栓、血管、心血管、脳血管、高血圧イベント、6カ月後に検出された70％以上の腎動脈狭窄でした。副次的アウトカムとして、2カ月後の24時間外来SBP、自宅SBP、診察室SBP、全DBPパラメータの平均変化量が挙げられました。
試験結果から明らかになったことは？
1,038例の適格患者のうち、150例が超音波腎除神経術に、74例が偽手術にランダムに割り付けられました（平均年齢55歳［SD 9.3歳］、女性 28.6％、黒人またはアフリカ系アメリカ人を自認する16.1％）。
| 超音波腎除神経 | 偽手術 | ベースライン調整後の群間差 （95%CI） | |
| 2ヵ月後の日中外来SBPの平均変化 | 平均 -7.9mmHg [SD 11.6mmHg] | 平均 -1.8mmHg [SD 9.5mmHg] | -6.3mmHg （-9.3 ～ -3.2mmHg） P<0.001 |
日中の外来SBPの減少は、超音波腎除神経（平均 -7.9mmHg [SD 11.6mmHg] ）と偽手術（平均 -1.8mmHg [SD 9.5mmHg] ）で大きく（ベースライン調整後の群間差、 -6.3mmHg [95%CI -9.3 ～ -3.2mmHg]、P<0.001）、24時間の概日サイクルを通して超音波腎除神経の一貫した効果が見られました。
7つの副次的なBPアウトカムのうち、6つが超音波腎除神経により、偽手術と比較して有意に改善されました。両群とも重大な有害事象は報告されませんでした。
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高血圧のコントロールとしては経口薬物療法が主ですが、血圧を充分にコントロールできる患者集団は限られており、根本的な治療が求められています。
腎デナベーション（腎除神経術）は、カテーテルを利用し超音波やラジオ波などを照射することで腎動脈の外壁にある腎交感神経を焼灼し、腎交感神経を部分的に遮断する高血圧治療法です。本態性高血圧を引き起こす要因の一つに交感神経活動の亢進があげられ、腎交感神経を部分的に焼灼、神経経路を遮断することで血圧上昇を抑制できることが示されています。
さて、本試験結果によれば、高血圧患者において、超音波腎除神経は、降圧薬を使用しない場合、偽手術と比較して2ヵ月後の日中外来SBPを-6.3mmHg低下させ、処置後の主要な有害事象は認められませんでした。除神経による血圧コントロールがどのくらい継続するのか気になるところです。また降圧薬を併用した場合と、併用しなかった場合の血圧の推移についての検証が求められます。
続報に期待。
☑まとめ☑ 高血圧患者において、超音波腎除神経は、降圧薬を使用しない場合、偽手術と比較して2ヵ月後の日中外来SBPを-6.3mmHg低下させ、処置後の主要な有害事象は認められなかった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：2件の初期プラセボ対照試験により、軽度から中等度の高血圧および治療抵抗性の高血圧患者において、超音波腎除神経が血圧（BP）を低下させることが示された。
目的：高血圧患者において、降圧薬の影響を受けずに超音波腎除神経の有効性と安全性を検討すること。
試験デザイン、設定、参加者：2019年1月14日から2022年3月25日の間に、米国の37施設と欧州の24施設で実施された、患者およびアウトカム評価者が治療割り付けを盲検化したシャム対照ランダム化臨床試験で、ランダム化は施設ごとに層別化されている。18歳以上75歳未満の高血圧症（最大2種類の降圧薬を服用しているにもかかわらず、座位オフィス収縮期血圧［SBP］≧140mmHg、拡張期血圧［DBP］≧90mmHg）患者は、外来SBP/DBPが135/85mmHg以上、4週間の薬剤のウォッシュアウト後のSBP/DBPが170/105mmHg未満なら適格とした。推定糸球体濾過量40mL/min/1.73m2以上で、適切な腎動脈解剖を有する患者を、超音波腎除神経術を受ける群と偽手術（シャム）を受ける群に2：1の割合でランダムに割り付けた。患者は、事前に指定された血圧基準を超え、臨床症状を伴う場合を除き、2ヵ月後のフォローアップまで降圧剤を使用しないこととした。
介入方法：超音波腎除神経術と偽手術（シャム）の比較。
主要評価項目と測定方法：有効性の主要アウトカムは、2ヵ月後の日中外来SBPの平均変化であった。安全性の主要複合アウトカムは、30日後の死亡、腎不全、および主要な塞栓、血管、心血管、脳血管、高血圧イベント、6カ月後に検出された70％以上の腎動脈狭窄であった。副次的アウトカムとして、2カ月後の24時間外来SBP、自宅SBP、診察室SBP、全DBPパラメータの平均変化量が挙げられた。
結果：1,038例の適格患者のうち、150例が超音波腎除神経術に、74例が偽手術にランダムに割り付けられた（平均年齢55歳［SD 9.3歳］、女性 28.6％、黒人またはアフリカ系アメリカ人を自認する16.1％）。日中の外来SBPの減少は、超音波腎除神経（平均 -7.9mmHg [SD 11.6mmHg] ）と偽手術（平均 -1.8mmHg [SD 9.5mmHg] ）で大きく（ベースライン調整後の群間差、 -6.3mmHg [95%CI -9.3 ～ -3.2mmHg]、P<0.001）、24時間の概日サイクルを通して超音波腎除神経の一貫した効果が見られた。7つの副次的なBPアウトカムのうち、6つが超音波腎除神経により、偽手術と比較して有意に改善された。両群とも重大な有害事象は報告されなかった。
結論と関連性：高血圧患者において、超音波腎除神経は、降圧薬を使用しない場合、偽手術と比較して2ヵ月後の日中外来SBPを低下させ、処置後の主要な有害事象は認められなかった。
臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03614260
引用文献
Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension: The RADIANCE II Randomized Clinical Trial
Michel Azizi et al. PMID: 36853250 PMCID: PMC9975904 (available on 2023-08-28) DOI: 10.1001/jama.2023.0713
JAMA. 2023 Feb 28;329(8):651-661. doi: 10.1001/jama.2023.0713.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36853250/
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