呼吸器系ウイルスの拡散を阻止または低減するための物理的介入法の効果はどのくらいですか？（SR&MA; Cochrane Database Syst Rev. 2023）

呼吸器系ウイルスの伝播を予防するために有効な物理的介入とは？

急性呼吸器感染症（ARI）のウイルス性流行またはパンデミックは、世界的な脅威となっています。例えば、2003年の重症急性呼吸器症候群（SARS）、2009年のH1N1pdm09ウイルスによるインフルエンザ（H1N1）、2019年のSARS-CoV-2によるコロナウイルス症2019（COVID-19）です。抗ウイルス薬やワクチンだけでは、それらの蔓延を防ぐには不充分である可能性があります。

そこで今回は、急性呼吸器ウイルスの蔓延を阻止または低減するための物理的介入の有効性を評価したコクランレビューの結果をご紹介します。本レビューは前回2020年に発表されたコクランレビューのアップデート版であり、COVID-19パンデミックの研究結果を含んでいます。

本レビューでは、2022年10月にCENTRAL、PubMed、Embase、CINAHL、2つの試験登録を検索し、新しい研究については前方引用と後方引用の分析が行われました。呼吸器ウイルス感染予防のための物理的介入（入国港でのスクリーニング、隔離、物理的距離、個人保護、手指衛生、フェイスマスク、眼鏡、うがい）を調査したランダム化比較試験（RCT）およびクラスターRCTが対象となりました。

データ収集と解析について、標準的なコクラン手法の手順が採用されました。

試験結果から明らかになったことは？

レビュー改訂の概要

今回のレビュー更新では、新たに11件のRCTおよびクラスターRCT（参加者数610,872例）が追加され、RCTの総数は78件となりました。新しい試験のうち6件はCOVID-19のパンデミック時に実施されたもので、メキシコから2件、デンマーク、バングラデシュ、イギリス、ノルウェーから各1件でした。現在進行中の研究は4件で、そのうち1件はCOVID-19の流行と同時にマスクを評価したものであり、試験は終了しているものの未報告であることが確認されました。多くの研究は、インフルエンザが流行していない時期に実施されていました。いくつかは2009年のH1N1インフルエンザパンデミック時に、その他は2016年までの流行性インフルエンザシーズンに実施されたものでした。したがって、多くの研究は、COVID-19と比較して、下気道ウイルスの循環と伝播の文脈で実施されていました。対象となった研究は、高所得国の郊外の学校から病院の病棟から、低所得国の混雑した都心の環境、高所得国の移民の居住区などまで、異質な環境で実施された報告でした。介入のアドヒアランスは、多くの研究で低いことが示されました。RCTおよびクラスターRCTのバイアスリスクは、ほとんどが高いか不明でした。

医療用・手術用マスク vs. マスクなし

ウイルス性呼吸器疾患の拡大を防ぐために、医療用・手術用マスクとマスクなしを比較した12試験（クラスターRCT10試験）が対象となりました（医療従事者を対象とした2試験と地域社会での10試験）。

地域社会でのマスク着用は、マスク非着用と比較して、インフルエンザ様疾患（ILI）/COVID-19様疾患の転帰におそらくほとんど差がないことが示されました（リスク比（RR）0.95、95％信頼区間（CI）0.84～1.09；9試験、276,917例；確実性が中程度のエビデンス）。

地域社会でマスクを着用しても、マスクを着用しない場合と比較して、実験室で確認されたインフルエンザ/SARS-CoV-2の転帰にはおそらくほとんど差がないことも示されました（RR 1.01、95%CI 0.72～1.42；6試験、13,919例；確実性が中程度のエビデンス）。

害はほとんど測定されず、報告も不充分でした（非常に確実性の低いエビデンス）。

N95/P2マスク vs. 医療用/外科用マスク

N95/P2マスクと医療用/外科用マスクを比較した試験（医療現場で4件、家庭で1件）をプールした結果、臨床的呼吸器疾患の転帰に対する医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクの効果については、非常に不確実であることが示されました（RR 0.70、95％CI 0.45～1.10；3試験、7,779例；非常に確実性の低い確エビデンス）。

医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクは、ILIに有効である可能性が示されました（RR 0.82、95％CI 0.66～1.03；5試験、8,407例；確実性の低いエビデンス）。これらの主観的な結果については、不正確さと異質性によってエビデンスが制限されています。

医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクの使用は、実験室で確認されたインフルエンザ感染という客観的でより正確なアウトカムについては、おそらくほとんど差がないことが示されました（RR 1.10、95％CI 0.90～1.34；5試験、8,407例；確実性が中程度のエビデンス）。

プール解析を医療従事者に限定しても、全体的な所見に違いはありませんでした。

有害性の測定および報告は不充分でしたが、医療用/手術用マスクまたはN95/P2マスク装着時の不快感がいくつかの研究で言及されています（非常に確実性が低いエビデンス）。

以前報告された進行中のRCTの1つが現在発表されており、COVID-19患者に直接ケアを行う4ヵ国の医療従事者1,009例を対象とした大規模研究で、医療用/手術用マスクはN95マスクより劣っていないことが観察されています。

手指衛生の介入 vs. コントロール

手指衛生の介入とコントロールを比較した19の試験で、メタ分析に含めるのに充分なデータがありました（設定：学校、保育所、家庭）。手指衛生への介入と対照（すなわち介入なし）を比較すると、手指衛生群ではARIを発症した人の数が14％相対的に減少しており（RR 0.86、95％CI 0.81～0.90；9試験、52,105例；確実性が中程度のエビデンス）、おそらく有益であると示唆された。この有益性は、絶対値として1,000人あたり380件から327件（95％CI 308～342）へと減少することになります。

ILIおよび実験室確定インフルエンザのより厳密に定義された転帰を考慮すると、ILI（RR 0.94、95％CI 0.81～1.09；11試験、34,503例；確実性の低いエビデンス）および実験室確定インフルエンザに対する効果の推定値は、介入がほとんど差をつけていないまたは全く差をつけていないことを示唆しています。

ARIまたはILIまたはインフルエンザの複合アウトカムについて、19試験（71,210例）をプールし、各研究は1回のみ寄与し、最も包括的なアウトカムが報告されるようにしました。プールされたデータは、手指衛生が呼吸器疾患の相対的減少11％（RR 0.89、95％CI 0.83～0.94、確実性の低いエビデンス）であり有益であるかもしれませんが、高い不均一性があることが示されました。絶対値では、この有益性は1,000人当たり200イベントから178イベント（95％CI 166～188）へと減少することになります。

有害性を測定し報告した試験はほとんどない（非常に確実性が低いエビデンス）。ガウンと手袋、顔面シールド、入国港でのスクリーニングに関するRCTは見つかりませんでした。

コメント

呼吸器感染症の感染リスク低減のための物理的介入方法の効果検証が求められており、多くのランダム化比較試験（RCT）が実施されていますが、試験が実施された背景や参加者の背景、また季節性までも考慮した上での結果の解釈が必要です。

さて、本試験結果によれば、2023年のコクランレビューで、医療用/手術用マスクの使用による呼吸器ウイルス感染の明確な減少は示されませんでした。ただし、結果に組み入れられた試験数は10件未満であり出版バイアスの可能性は排除できません。またアウトカムによってはリスク減少傾向であったり、点推定値が1付近であっても区間推定値の幅が広く、結果が覆る可能性があります。

医療従事者の日常ケアで呼吸器ウイルス感染を減らすために医療用/手術用マスクを使用した場合、N95/P2マスクと比較して明確な差はありませんでした。こちらの結果についも前述と同様に試験数や参加者数などの根拠から、結果が覆る可能性があります。また、どのような設定（病院なのか診療所なのか、感染症専門医なのか一般診療医なのかなど）によるのかが影響すると考えられます。

手指衛生については呼吸器疾患の負担を緩やかに減少させると考えられることから、呼吸器感染リスクの低減において手指衛星が最も有効な物理的介入であると考えられます。

ただし、ほとんどのRCTのバイアスリスクは高く、試験間の異質性も示されていることから、得られた結果の信頼性に懸念が残ります。さらに、感染予防策としてマスクのみの実施は考えづらく、手指衛生やワクチン、フィジカルディスタンスなど、他の感染予防策と併用することが基本です。したがって、本レビューの結果のみで、ウイルス性感染症などの呼吸器疾患リスク低減のための物理的介入において、マスクは無効であるとするのは早計であると考えます。

どのようなシーンでマスクを外すことができるのか、について議論する方が合理的であり、より建設的な議論になると考えます。コクランレビューは定期的に更新されることから引き続き追っていきたい情報源です。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

背景：急性呼吸器感染症（ARI）のウイルス性流行またはパンデミックは、世界的な脅威となっている。例えば、2009年のH1N1pdm09ウイルスによるインフルエンザ（H1N1）、2003年の重症急性呼吸器症候群（SARS）、2019年のSARS-CoV-2によるコロナウイルス症2019（COVID-19）である。抗ウイルス薬やワクチンは、それらの蔓延を防ぐには不充分である可能性がある。本レビューは、前回2020年に発表されたコクランレビューのアップデート版である。現在のCOVID-19のパンデミックの研究結果を含んでいる。

目的：急性呼吸器ウイルスの蔓延を阻止または低減するための物理的介入の有効性を評価すること。

検索方法：2022年10月にCENTRAL、PubMed、Embase、CINAHL、2つの試験登録を検索し、新しい研究については前方引用と後方引用の分析を行った。

選択基準：呼吸器ウイルス感染予防のための物理的介入（入国港でのスクリーニング、隔離、物理的距離、個人保護、手指衛生、フェイスマスク、眼鏡、うがい）を調査したランダム化比較試験（RCT）およびクラスターRCTを対象とした。

データ収集と解析：標準的なコクラン手法の手順を用いた。

主な結果：今回の更新では、新たに11件のRCTおよびクラスターRCT（参加者数610,872例）を追加し、RCTの総数は78件となった。新しい試験のうち6件はCOVID-19のパンデミック時に実施されたもので、メキシコから2件、デンマーク、バングラデシュ、イギリス、ノルウェーからそれぞれ1件ずつであった。現在進行中の研究は4件で、そのうち1件はCOVID-19の流行と同時にマスクを評価したもので、終了しているが未報告であることが確認された。多くの研究は、インフルエンザが流行していない時期に実施された。いくつかは2009年のH1N1インフルエンザパンデミック時に、その他は2016年までの流行性インフルエンザシーズンに実施されたものである。したがって、多くの研究は、COVID-19と比較して、下気道ウイルスの循環と伝播の文脈で実施された。対象となった研究は、高所得国の郊外の学校から病院の病棟から、低所得国の混雑した都心の環境、高所得国の移民の居住区などまで、異質な環境で実施されたものであった。介入のアドヒアランスは、多くの研究で低かった。RCTおよびクラスターRCTのバイアスリスクは、ほとんどが高いか不明であった。
ウイルス性呼吸器疾患の拡大を防ぐために、医療用・手術用マスクとマスクなしを比較した12試験（クラスターRCT10試験）を対象とした（医療従事者を対象とした2試験と地域社会での10試験）。地域社会でのマスク着用は、マスク非着用と比較して、インフルエンザ様疾患（ILI）/COVID-19様疾患の転帰におそらくほとんど差がない（リスク比（RR）0.95、95％信頼区間（CI）0.84～1.09；9試験、276,917例；確実性が中程度のエビデンス）。地域社会でマスクを着用しても、マスクを着用しない場合と比較して、実験室で確認されたインフルエンザ/SARS-CoV-2の転帰にはおそらくほとんど差がない（RR 1.01、95%CI 0.72～1.42；6試験、13,919例；確実性が中程度のエビデンス）。害はほとんど測定されず、報告も不充分であった（非常に確実性の低いエビデンス）。
N95/P2マスクと医療用/外科用マスクを比較した試験（医療現場で4件、家庭で1件）をプールした結果、臨床的呼吸器疾患の転帰に対する医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクの効果については、非常に不確実である（RR 0.70、95％CI 0.45～1.10；3試験、7,779例；非常に確実性の低い確エビデンス）。医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクは、ILIに有効である可能性がある（RR 0.82、95％CI 0.66～1.03；5試験、8,407例；確実性の低いエビデンス）。これらの主観的な結果については、不正確さと異質性によってエビデンスが制限されている。医療用/手術用マスクと比較したN95/P2マスクの使用は、実験室で確認されたインフルエンザ感染という客観的でより正確なアウトカムについては、おそらくほとんど差がない（RR 1.10、95％CI 0.90～1.34；5試験、8,407例；確実性が中程度のエビデンス）。プール解析を医療従事者に限定しても、全体的な所見に違いはなかった。有害性の測定および報告は不充分であったが、医療用/手術用マスクまたはN95/P2マスク装着時の不快感がいくつかの研究で言及されている（非常に確実性が低いエビデンス）。以前報告された進行中のRCTの1つが現在発表されており、COVID-19患者に直接ケアを行う4ヵ国の医療従事者1,009例を対象とした大規模研究で、医療用/手術用マスクはN95マスクより劣っていないことが観察されている。
手指衛生の介入とコントロールを比較した19の試験で、メタ分析に含めるのに十分なデータがあった。設定には、学校、保育所、家庭が含まれています。手指衛生への介入と対照（すなわち介入なし）を比較すると、手指衛生群ではARIを発症した人の数が14％相対的に減少しており（RR 0.86、95％CI 0.81～0.90；9試験、52,105例；確実性が中程度のエビデンス）、おそらく有益であると示唆された。この有益性は、絶対値として1,000人あたり380件から327件（95％CI 308～342）へと減少することになる。ILIおよび実験室確定インフルエンザのより厳密に定義された転帰を考慮すると、ILI（RR 0.94、95％CI 0.81～1.09；11試験、34,503例；確実性の低いエビデンス）および実験室確定インフルエンザに対する効果の推定値は、介入がほとんど差をつけていないまたは全く差をつけていないことを示唆している。ARIまたはILIまたはインフルエンザの複合アウトカムについて、19試験（71,210例）をプールし、各研究は1回のみ寄与し、最も包括的なアウトカムが報告されるようにした。プールされたデータは、手指衛生が呼吸器疾患の相対的減少11％（RR 0.89、95％CI 0.83～0.94、確実性の低いエビデンス）であり有益であるかもしれないが、高い不均一性があることを示した。絶対値では、この有益性は1,000人当たり200イベントから178イベント（95％CI 166～188）へと減少することになる。有害性を測定し報告した試験はほとんどない（非常に確実性が低いエビデンス）。ガウンと手袋、顔面シールド、入国港でのスクリーニングに関するRCTは見つからなかった。

著者らの結論：試験におけるバイアスリスクが高い、アウトカム測定のばらつき、試験中の介入の比較的低いアドヒアランスが、確固たる結論を導き出す妨げとなる。パンデミックの期間中、物理的介入に関連するRCTが追加されたが、マスキングとその相対的有効性の問題の重要性と、特に高齢者と幼児において有効性の測定に大きく関連するであろうマスク着用率の測定が付随していることから、比較的少ないといえるだろう。フェイスマスクの効果については不確実性がある。エビデンスの確実性が低～中程度であることは、効果推定値に対する信頼度が低く、真の効果が観察された効果推定値と異なる可能性があることを意味する。RCTのプール結果は、医療用/手術用マスクの使用による呼吸器ウイルス感染の明確な減少を示さなかった。医療従事者の日常ケアで呼吸器ウイルス感染を減らすために医療用/手術用マスクを使用した場合、N95/P2マスクと比較して明確な差はなかった。手指衛生は呼吸器疾患の負担を緩やかに減少させると考えられ、この効果はILIと検査確定インフルエンザを別々に分析した場合にも認められたが、後者の2つのアウトカムでは有意差は認められなかった。物理的介入に関連する害は充分に調査されていない。複数の環境と集団におけるこれらの介入の多くの有効性とともに、特にARIのリスクが最も高い人々における有効性に対するアドヒアランスの影響に取り組む、大規模で適切に設計されたRCTが必要である。

試験登録 ClinicalTrials.gov NCT00490633 NCT01158560 NCT01105767 NCT01339845 NCT01249625 NCT00880659 NCT00821509 NCT00833885 NCT0099375.

引用文献

Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses
Tom Jefferson et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 30;1(1):CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36715243/