骨折予防のための治療法として優れているのはどの薬剤か？
医療の進歩や環境整備によりヒトの寿命は延び続けています。加齢に伴い骨粗鬆症の有病率が増加しています。そのため、骨粗鬆症あるいは低骨量に対する確実性の高い治療法を明らかにすることが求められます。
そこで今回は、骨折を予防するための低骨量と骨粗鬆症に対する治療法を評価したシステマティックレビュー・ネットワークメタ解析の結果をご紹介します。
本試験では、2014年から2022年2月までのOvid MEDLINE ALL、Ovid Evidence Based Medicine Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews、ClinicalTrials.govが検索され、低骨量または骨粗鬆症に対する適格な介入を受けている成人を対象に、骨折のアウトカムについてはランダム化対照試験（RCT）、有害性についてはRCTおよび大規模観察研究（n≥1000）が組み入れられました。
データ抽出では、1人目のレビュアーが抄録を作成し、2人目のレビュアーが検証しました。バイアスリスクと証拠の確実性（certainty of evidence、CoE）を独立して評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
RCT34件（100件）、観察研究36件が対象となりました。
ビスホスホネートとデノスマブは、骨粗鬆症の閉経後女性において、股関節、臨床的およびX線撮影による椎体、およびその他の臨床的骨折を減少させました（中程度から高いCoE）。ビスホスホネートを36ヵ月以上投与すると、非定型大腿骨骨折（AFF）および顎骨壊死（ONJ）のリスクが高まる可能性があるものの、絶対リスクは低いことが示されました。
アバロパラチドとテリパラチドは、臨床的およびX線上の椎体骨折を減少させますが、有害事象による離脱（withdrawals due to adverse events、WAEs）のリスクを増加させました（中～高程度のCoE）。
ラロキシフェンとバゼドキシフェンを36ヵ月以上投与すると、X線上の椎体骨折は減少したが、臨床的骨折は減少しませんでした（低～中程度のCoE）。
骨折リスクが非常に高い高齢の閉経後女性において、アバロパラチド、テリパラチド、ロモソズマブ、アレンドロネートの順で、17～24カ月間臨床骨折を抑制する効果はビスホスホネートよりも高いかもしれないことが示されました（低～中程度のCoE）。
ビスホスホネートは、骨量の少ない高齢女性における臨床的骨折を減少させ（低いCoE）、骨粗鬆症の男性におけるX線上の椎体骨折を減少させる（低～中程度のCoE）可能性が示されました。
コメント
骨粗鬆症の患者数増加に伴い、治療戦略の確立が求められます。基本的にはビスホスホネート系製剤が用いられますが、ロモソズマブなどの比較的新しい薬剤との比較は充分に検討されていません。
さて、本試験結果によれば、ビスホスホネート、デノスマブ、アバロパラチド、テリパラチド、ロモソズマブ、そしてアレンドロネート（アレンドロン酸）の順で、閉経後骨粗鬆症患者の臨床的骨折を減少させることが示されました。有害事象については既知のものばかりですが、発生リスクの稀でした。ただし、ロモソズマブについては心血管イベントのリスク増加が報告されています。ロモソズマブは、アレンドロン酸と比較して心血管イベントリスクの上昇を示した試験（HR 1.87、95%CI 1.11～3.14] ）に基づいて、米国食品医薬品局（FDA）から黒枠警告を受けています（PMID: 28892457、米国の添付文書）。一方、プラセボ対照試験において、このリスクは認められていません（HR 1.03、95%CI 0.62～1.72；PMID: 27641143）。したがって、ロモソズマブによる心血管イベントのリスク増加については、さらなる検証が求められるものの、アレンドロン酸よりも優先して使用する意義は低いと考えられます。
続報に期待。
☑まとめ☑ ビスホスホネート、デノスマブ、アバロパラチド、テリパラチド、ロモソズマブ、そしてアレンドロネートの順で、閉経後の骨粗鬆症患者の臨床的骨折を減少させることができた。
根拠となった試験の抄録
背景：米国では骨粗鬆症の有病率が増加している。
目的：骨折を予防するための低骨量と骨粗鬆症の治療法を評価する。
データソース：2014年から2022年2月までのOvid MEDLINE ALL、Ovid Evidence Based Medicine Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews、ClinicalTrials.gov
研究の選択：低骨量または骨粗鬆症に対する適格な介入を受けている成人。骨折のアウトカムについてはランダム化対照試験（RCT）、有害性についてはRCTおよび大規模観察研究（n≥1000）。
データ抽出：1人目のレビュアーが抄録を作成し、2人目のレビュアーが検証。バイアスリスクと証拠の確実性（certainty of evidence、CoE）を独立した二重評価で評価。
データの統合：RCT34件（100件）、観察研究36件を対象とした。ビスホスホネートとデノスマブは、骨粗鬆症の閉経後女性において、股関節、臨床的およびX線撮影による椎体、およびその他の臨床的骨折を減少させた（中程度から高いCoE）。ビスホスホネートを36ヵ月以上投与すると、非定型大腿骨骨折（AFF）および顎骨壊死（ONJ）のリスクが高まる可能性があるが、絶対リスクは低いものであった。アバロパラチドとテリパラチドは、臨床的およびX線上の椎体骨折を減少させるが、有害事象による離脱（withdrawals due to adverse events、WAEs）のリスクを増加させた（中～高程度のCoE）。ラロキシフェンとバゼドキシフェンを36ヵ月以上投与すると、X線上の椎体骨折は減少したが、臨床的骨折は減少しなかった（低～中程度のCoE）。骨折リスクが非常に高い高齢の閉経後女性において、アバロパラチド、テリパラチド、ロモソズマブ、アレンドロネートの順で、17～24カ月間臨床骨折を抑制する効果はビスホスホネートよりも高いかもしれない（低～中程度のCoE）。ビスホスホネートは、骨量の少ない高齢女性における臨床的骨折を減少させ（低いCoE）、骨粗鬆症の男性におけるX線上の椎体骨折を減少させる（低～中程度のCoE）可能性がある。
制限事項：骨量の少ない患者、男性、黒人の患者、順次投与、3年以上の投与について検討した研究はほとんどない。
結論：ビスホスホネート、デノスマブ、アバロパラチド、テリパラチド、ロモソズマブ、そしてアレンドロネートの順で、閉経後骨粗鬆症患者の臨床的骨折を減少させることができた。アバロパラチドとテリパラチドはWAEを増加させた。ビスホスホネートの長期使用はAFFとONJのリスクを増加させるが、これらの事象はまれであった。
主な資金源：米国内科学会（American College of Physicians）
試験登録番号：Crd42021236220
引用文献
Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Mass or Primary Osteoporosis
A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians
Chelsea Ayers et al. PMID: 36592455 DOI: 10.7326/M22-0684
— 読み進める https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36592455/
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