ARNIはAKIリスクを増加させるのか？
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるサクビトリル/バルサルタンの急性血行動態は、腎機能の早期変化をもたらす可能性があり、特にレニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASi）未使用者では急性腎障害（AKI）の懸念があります。しかし、充分に検討されていません。
そこで今回は、米国メディケアのフィー・フォー・サービス（fee-for-service）請求データ（2014～2017年）を用いて、ARNIまたはRASiを新たに開始したHFrEF≧65歳で、いずれの薬効群の使用歴がない患者を対象に、ARNIとRASiによるAKIリスクを比較検討したコホート研究の結果をご紹介します。
本試験の主要アウトカムはAKIを一次退院診断とする入院で、二次アウトカムはAKIを一次または二次退院診断とする入院でした。AKIリスクは、治療中止、切り替え、保険加入解除、死亡、管理上の打ち切りによる「治療通り（as-treated）」のフォローアップアプローチと、intent-to-treatアプローチで説明されました。
傾向スコアに基づく細かい層別化の重み付けは、81の暴露前特性による交絡の可能性を考慮するために使用されました。累積罹患率関数を用いて絶対リスクを報告し、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を提供しました。
試験結果から明らかになったことは？
平均年齢73（SD 7.3）歳の27,166例の患者が対象となり、4,155例（15.3％）がARNIを開始しました。
傾向スコアに基づく重み付け後の主要アウトカムの180日累積発症率は、RASi開始者で2.7％（2.4％～3.1％）、ARNI開始者で2.7％（2.2％～3.5％）、治療経過観察下の副次アウトカムではそれぞれ6.5％（6.0％～7.1％）、6.1％（5.2％～7.1％）でした。
| ARNI | RASi | ハザード比 HR（95%CI） | |
| 主要アウトカム：AKIを一次退院診断とする入院 | 2.7％（2.4％～3.1％） | 2.7％（2.2％～3.5％） | HR 0.91（0.72〜1.16） |
| 副次アウトカム：AKIを一次または二次退院診断とする入院 | 6.5％（6.0％～7.1％） | 6.1％（5.2％～7.1％） | HR 0.92（0.79〜1.08） |
ARNIとRASiを比較したHR（95％CI）は、主要アウトカムで0.91（95％CI 0.72〜1.16）、副次アウトカムで0.92（95％CI 0.79〜1.08）でした。同様の結果がintent-to-treat解析で観察されました。
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アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるサクビトリル/バルサルタンは、レニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASi）と比較して、急性血行動態を引き起こすため、腎機能の早期変化からAKIを引き起こす可能性があります。しかし、実臨床におけるAKIリスクについて充分に検証されていません。
さて、本試験結果によれば、米国の大規模コホートにおいて、ARNI治療はRASi治療と比較してAKI発生率が高くなることとは関連していませんでした。
あくまでも米国のメディケア加入者を対象とした試験結果であるため、他の国や地域で同様の結果が得られるのかについては不明です。とはいえ、AKI発生リスクについて、RASiと比較して大きな懸念はないかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国の大規模コホートにおいて、ARNI治療はRASi治療と比較してAKI発生率が高くなることとは関連しなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるサクビトリル／バルサルタンの急性血行動態は、腎機能の早期変化をもたらす可能性があり、特にレニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASi）未使用者では急性腎障害（AKI）の懸念がある。
方法：米国メディケアのフィー・フォー・サービス（fee-for-service）請求データ（2014～2017年）を用いてコホート研究を実施した。ARNIまたはRASiを新たに開始したHFrEF≧65歳で、いずれの薬効群の使用歴がない患者を対象とした。主要アウトカムはAKIを一次退院診断とする入院で、二次アウトカムはAKIを一次または二次退院診断とする入院とした。AKIリスクは、治療中止、切り替え、保険加入解除、死亡、管理上の打ち切りによる「治療通り（as-treated）」のフォローアップアプローチと、intent-to-treatアプローチで説明された。傾向スコアに基づく細かい層別化の重み付けは、81の暴露前特性による交絡の可能性を考慮するために使用された。累積罹患率関数を用いて絶対リスクを報告し、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を提供した。
結果：平均年齢73（SD 7.3）歳の27,166例の患者が対象となり、4,155例（15.3％）がARNIを開始した。PS加重後の180日累積発症率は、主要アウトカムではRASi開始者で2.7％（2.4％～3.1％）、ARNI開始者で2.7％（2.2％～3.5％）、治療経過観察下の副アウトカムではそれぞれ6.5％（6.0％～7.1％）、6.1％（5.2％～7.1％）であった。ARNIとRASiを比較したHR（95％CI）は、主要アウトカムで0.91（95％CI 0.72〜1.16）、副次アウトカムで0.92（95％CI 0.79〜1.08）であった。同様の結果がintent-to-treat解析で観察された。
結論：米国のメディケア受給者の大規模コホートにおいて、ARNI治療はRASi治療と比較してAKI発生率が高くなることとは関連しなかった。これらの結果は、RASi未使用の高齢患者にARNIを開始することを検討している医療従事者に安心感を与えるものである。
キーワード：急性腎障害、心不全、サクビトリル/バルサルタン。
引用文献
Risk of Acute Kidney Injury among Older Adults with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction Treated with Angiotensin-Neprilysin Inhibitor Versus Renin-Angiotensin System Inhibitor in Routine Clinical Care
Ankeet S Bhatt et al. PMID: 36191759 DOI: 10.1016/j.cardfail.2022.09.004
J Card Fail. 2022 Sep 26;S1071-9164(22)00717-5. doi: 10.1016/j.cardfail.2022.09.004. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36191759/
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