ポリファーマシーを有する高齢患者の退院時の服薬確認と情報伝達の強化は初回再入院を減らせますか?(クラスターRCT; J Gen Intern Med. 2022)

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ポリファーマシーを有する高齢入院患者の再入院率を低下できるのか?

ポリファーマシーと不適切な薬剤処方は、薬物有害事象、薬物相互作用、服薬エラー、服薬アドヒアランス低下の主な危険因子であり(PMID: 23446788PMID: 17302666PMID: 24073682)、多病合併高齢者における罹患率、入院率、コスト、死亡率を増加させます(PMID: 23446788PMID: 16190007PMID: 15642877)。ポリファーマシーの普及を認識し(PMID: 25889849)、各国当局やWHOは、薬害を減らすために不適切な薬剤の処方を控えるよう提唱しています(WHOPMID: 28463129Hausärztliche Leitlinie Multimedikation. 1.09 edNICEPolypharmacy Guidance. 2nd ed)。

入院中のポリファーマシーの増加(PMID: 21221958)や、病院医師(HP)とプライマリケア医(PCP)間のコミュニケーション不全により、投薬ミスは病院とプライマリケア間のインターフェースで頻繁に発生します(PMID: 29972591PMID: 30429122)。スイスでは、PCPは入院患者の治療に対して責任を有していません。なぜなら病院での治療が独立した専門家によって行われる場合であっても、またリハビリテーション病院でも、一般的な治療はHPによって行われます。PCPが退院後に診療を再開する場合、通常、投薬変更の理由のない仮の退院通知書を渡され、その場合、入院前の投薬に戻す傾向があります(PMID: 17327525)。

最近の研究では、院内服薬調整とレビューが不適切な処方や薬害を減らす可能性があることが示されているが、それだけではポリファーマシーを持続的に減らし、難しい臨床結果に影響を与えるには不十分なようである(PMID: 26895968PMID: 19433702PMID: 29379953PMID: 35258574PMID: 23506448PMID: 30629654)。退院計画と外来患者フォローアップを含む複雑な多成分介入によって再入院率が低下した例もありますが(PMID: 19433702PMID: 29379953)、そうでない例もあり(PMID: 35258574PMID: 23506448PMID: 30629654)、再入院率や救急部(ED)受診を最小限に抑える目的で最適な退院プロセスを設計する方法はまだ不明です(PMID: 24160939PMID: 35258574)。

HP-PCP間のコミュニケーションが良好であれば、適切な退院時服薬に関するコンセンサスが得られ、その結果、最適化された服薬がより定着し、より長く維持されるという根拠から、服薬安全とコミュニケーションが有望な組み合わせとして認識されています(PMID: 20840795)。

そこで今回は、チェックリストによる薬物レビューとコミュニケーション刺激を退院プロセスに組み込む介入が、通常ケアと比較して、ポリファーマシーを有する高齢入院患者の再入院率を低下させるかどうか、また、その他の健康関連アウトカムを改善するかどうかを評価することでした。

試験結果から明らかになったことは?

入院時、609例の患者(平均年齢77.5歳(SD 8.6)、女性49.4%)が1人当たり平均9.6(4.2)種類の薬剤を服用していました。

介入群対照群調整ハザード比
初回再入院までの期間1.14
(95%CI 0.75〜1.71
p=0.54
30日再入院率6.7%
(95%CI 3.3〜10.1)
7.0%
(95%CI 3.6〜10.3)

介入群と対照群で初回再入院までの期間は試験群間で有意差はなく(調整ハザード比 1.14、95%CI 0.75〜1.71、p=0.54)、30日再入院率(6.7%[3.3〜10.1] vs. 7.0%[3.6〜10.3])でも差がありませんでした。

全体として、退院後1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月の時点で、試験群間に臨床的に関連する差は認められませんでした。

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5種類以上の薬剤使用はポリファーマシーと呼ばれ、薬物有害事象、薬物相互作用、服薬エラー、服薬アドヒアランス低下の主な危険因子とされています。また、ポリファーマシーは潜在的な不適切処方(PIMs)との相関が示されており、上述のリスクを増加させることも報告されています。

さて、本試験結果によれば、構造化された薬物レビューと情報伝達の強化の組み合わせは、ポリファーマシーを有する高齢入院患者の再入院を遅らせたり、他の健康関連アウトカムを改善したりすることはありませんでした。ただし、本試験では、使用する薬剤数の減少について示されていません。また、介入は病院医師(HP)とプライマリケア医(PCP)との連携によって行われたため、薬剤師を含めたメディカルスタッフが関与していない可能性があります。患者が有する疾患と、その適応を有する薬剤のチェックのみでは、薬剤数を減少することは困難であると考えられます。これまでの報告のように薬剤師による薬剤数への介入を含めた検証が求められます。

続報に期待。

a doctor and a nurse working together in a hospital

✅まとめ✅ 構造化された薬物レビューと情報伝達の強化の組み合わせは、ポリファーマシーを有する高齢入院患者の再入院を遅らせたり、他の健康関連アウトカムを改善したりすることはなかった。

根拠となった試験の抄録

背景:ポリファーマシーを有する患者におけるトランジション・オブ・ケアにおける服薬安全性は、現在行われている第3回WHO Global Patient Safety Challengeの焦点の一つである。投薬レビューと医療従事者間のコミュニケーションは、投薬に関連する危害を減らすための重要な目標である。

目的:病院とプライマリケア医間の情報伝達を強化した服薬指導を組み合わせた退院時介入により、再入院を遅らせ、ポリファーマシーを持つ高齢入院患者の医療利用またはその他の健康関連アウトカムに影響を与えることができるかどうかを調査する。

試験デザイン:2019年1月~2020年9月にスイスの病院21施設で実施したクラスターランダム化比較試験で、6ヵ月間の追跡調査。

参加者:68名の上級医とその盲検化された下級医が、5種類以上の薬剤を服用している60歳以上の609例以上の患者を対象とした。

介入:参加病院は、チェックリストによる薬物レビューとコミュニケーション刺激を退院プロセスに組み込むか、通常の退院ルーチンを踏襲するかのいずれかにランダムに割り付けられた。

主要評価項目:主要アウトカムは、6ヵ月以内にいずれかの病院に初めて再入院するまでの時間で、共有フレイルモデルを用いて解析した。
副次的評価項目は、再入院率、救急外来受診率、その他の受診率、死亡率、薬剤数、不適切と思われる薬剤を使用した患者の割合、患者のQOLであった。

主な結果:入院時、609例の患者(平均年齢77.5歳(SD 8.6)、女性49.4%)が1人当たり平均9.6(4.2)種類の薬剤を服用していた。介入群と対照群で初回再入院までの期間は試験群間で有意差はなく(調整ハザード比 1.14、95%CI 0.75〜1.71、p=0.54)、30日再入院率(6.7%[3.3〜10.1] vs. 7.0%[3.6〜10.3])でも差がなかった。全体として、退院後1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月の時点で、試験群間に臨床的に関連する差は認められなかった。

結論:構造化された薬物レビューと情報伝達の強化の組み合わせは、ポリファーマシーを有する高齢入院患者の再入院を遅らせたり、他の健康関連アウトカムを改善したりすることはなかった。本研究の結果は、同様の退院時介入を行う際に、実用性と厳格さのバランスを取る上で研究者の助けとなるであろう。

研究登録 ISRCTN18427377, https://doi.org/10.1186/ISRCTN18427377.

キーワード:コミュニケーション、医療の質向上、病院医療、薬物安全、プライマリーケア

引用文献

Medication Review and Enhanced Information Transfer at Discharge of Older Patients with Polypharmacy: a Cluster-Randomized Controlled Trial in Swiss Hospitals
Thomas Grischott et al. PMID: 36045192 PMCID: PMC9432794 DOI: 10.1007/s11606-022-07728-6
J Gen Intern Med. 2022 Aug 31;1-9. doi: 10.1007/s11606-022-07728-6. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36045192/

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