新生児気管内挿管時の経鼻高流量療法は初回挿管の成功率を上昇させる(RCT; N Engl J Med. 2022)

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経鼻高流量療法は新生児における初回挿管の成功確率を上昇させるのか?

臨床医が新生児挿管に習熟する機会は、時代とともに減少しています(PMID: 22382858PMID: 15870667)。この傾向の要因としては、非侵襲的な呼吸補助の増加(PMID: 24136633)、早産児に対する低侵襲なサーファクタント投与法の利用可能性(PMID: 27852668) 、メコニウムで染色された羊水で出生した乳児の気管内吸引を推奨しないこと(PMID: 32097677)などがあげられます。しかし、最も病的で未熟な乳児に対しては、依然として挿管が必要とされています(PMID: 20732945)。

新生児の挿管は初回で成功する確率は低いです。2,500件以上の挿管を対象とした大規模な多施設国際登録研究では、初回挿管成功率は約50%(PMID: 30538147)でした。しかし、経験の浅いオペレーターによる挿管では、成功率は23%と低くなることが報告されています(PMID: 30538147PMID: 34111869PMID: 16396845)。さらに、挿管に要する時間は国際的なガイドラインで推奨されている時間よりも長くなることが多いことも明らかになっています(Textbook of neonatal resuscitation. 7th ed.)。特に経験の浅いオペレーターが行った場合、挿管時間は国際的なガイドラインで推奨されている時間よりも長くなることが多いとされています(PMID: 16396845)。

新生児は年長児や成人に比べて機能的残存能力が低く、代謝要求も高いため、挿管中は臨床的に不安定になりがちです(PMID: 3725466)。新生児室では、挿管前のベースラインから20%以上の酸素飽和度の低下が約半数で見られ、徐脈が起こることは稀とされています(PMID: 30538147)。挿管を断念する最も一般的な理由は、生理的不安定性です(PMID: 23562374)。挿管を何度も繰り返すと、脳内出血や気道損傷などの有害事象が発生します(PMID: 15215007PMID: 26541424PMID: 27470688)。したがって、新生児の挿管を安全、迅速、かつ成功させるための介入が早急に必要です。

経鼻高流量療法(以下、高流量療法)は、細い鼻カニューレから加温・加湿したガスを送り込むシンプルな呼吸補助法です(PMID: 26899543)。高流量療法は、小児および成人において、挿管を補助するために経鼻的加湿急速気腹法という手法で成功裏に使用されています(PMID: 25388828
この手法のメカニズムとしては、持続的な拡張圧の発生、鼻咽頭死腔の洗浄促進、心原性振動(心周期中の胸腔内圧の変動によりガス交換が促進される)などが考えられます(PMID: 30767199PMID: 30784037)。全身麻酔を受ける成人の場合、高流量療法は無呼吸期間中の脱飽和までの時間を延長します(PMID: 25388828);(解剖学的特徴により)挿管が困難と予想される患者(PMID: 25388828)あるいは(上気道のため)挿管できない患者に用いることができます(PMID: 30767199PMID: 30784037)。上気道手術のため挿管が困難な患者(PMID: 28403407)、または、脱飽和までの時間が短いと思われる患者(併存する病気があるため)(PMID: 25388828)、全身麻酔を受ける健康な小児では、高流量治療の使用は脱飽和までの時間を延長することにより、安全な無呼吸域を広げることができるとされています(PMID: 28100527)。緊急に挿管することが多く、肺の基礎疾患を有すことが多い新生児では、挿管中の高流量療法の有益性を支持するデータが不足しています。

そこで今回は、新生児の経口気管内挿管時に高流量療法を行うことで、乳児の生理的不安定を伴うことなく初回挿管に成功する可能性が向上するかどうかを評価したランダム化比較試験の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

Visual Abstract for 'Nasal High-Flow Therapy during Neonatal Endotracheal Intubation,' K.A. Hodgson and Others (10.1056/NEJMoa2116735)
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2116735より引用

主要なintention-to-treat解析では、202例の乳児に対する251回の挿管を対象とし、124回の挿管を高流量療法群に、127回を標準ケア群に割り当てられました。挿管時の乳児の出生後年齢の中央値は27.9週、体重の中央値は920gでした。

生理的不安定を伴わない初回挿管成功は、高流量療法群では124 回中62回(50.0%)、標準ケア群では127回中40回(31.5%)であり(調整リスク差 17.6 ポイント、95%信頼区間 [CI] 6.0~29.2)、乳児1人が利益を得るために必要な治療数は6(95%CI 4~17)でした。

生理的安定性に関係なく初回挿管に成功したのは、高流量療法群では68.5%、標準ケア群では 54.3%でした(調整リスク差 15.8%、95%CI 4.3~27.3)。

コメント

新生児の挿管を安全、迅速、かつ成功させるための介入が求められています。

さて、本試験結果によれば、新生児集中治療室で気管内挿管を受ける乳児において、手技中の鼻腔高流量療法は、標準治療(経鼻高流量療法または酸素補給なし)と比較して、乳児の生理的不安定を伴わずに初回挿管に成功する可能性を向上させました。NNTは6とかなり有望な結果です。ただし、本試験はオーストラリアの2施設で実施された結果であり、また盲検化は困難であることから、結果の一般化可能性、得られた結果を割引いて捉える必要があります。追試が求められますが、介入効果は依然として高いと考えられます。新生児は転機が急激に悪化しやすいことから、安全、迅速かつ成功率の高い挿管が行える状況を整えることは臨床上有益であると考えます。

続報に期待。

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✅まとめ✅ オーストラリアの2つの三次新生児集中治療室で気管内挿管を受ける乳児において、手技中の鼻腔高流量療法は、乳児の生理的不安定を伴わずに初回挿管に成功する可能性を向上させた。

根拠となった試験の抄録

背景:新生児の気管内挿管は1回以上試みることが多く、酸素脱飽和がよくみられる。全身麻酔を受ける小児や成人の選択的挿管時に脱飽和までの時間を延長する鼻腔高流量療法が、新生児の挿管を初回で成功させる可能性を改善できるかどうかは不明である。

方法:オーストラリアの2つの三次新生児集中治療室で経口気管内挿管を受ける新生児を対象に、経鼻高流量療法と標準治療(経鼻高流量療法または酸素補給なし)を比較するランダム比較試験を実施した。挿管を高流量療法群と標準ケア群にランダムに割り付け、試験施設、挿管前投薬の使用(あり・なし)、乳児の月経後年齢(28 週未満・28 週以上)により層別化した。
主要アウトカムは、乳児の生理的不安定(末梢酸素飽和度が挿管前のベースラインから20%以上低下、または心拍数が100回/分未満の徐脈と定義)なく、初回挿管に成功したことであった。

結果:主要なintention-to-treat解析では、202例の乳児に対する251回の挿管を対象とし、124回の挿管を高流量療法群に、127回を標準ケア群に割り当てた。挿管時の乳児の出生後年齢の中央値は27.9週、体重の中央値は920gであった。生理的不安定を伴わない初回挿管成功は、高流量療法群では124 回中62回(50.0%)、標準ケア群では127回中40回(31.5%)であり(調整リスク差 17.6 ポイント、95%信頼区間 [CI] 6.0~29.2)、乳児 1 人が利益を得るために必要な治療数は6(95%CI 4~17)であった。生理的安定性に関係なく初回挿管に成功したのは、高流量療法群では68.5%、標準ケア群では 54.3%であった(調整リスク差 15.8%、95%CI 4.3~27.3)。

結論:オーストラリアの2つの三次新生児集中治療室で気管内挿管を受ける乳児において、手技中の鼻腔高流量療法は、乳児の生理的不安定を伴わずに初回挿管に成功する可能性を向上させた。

資金提供:National Health and Medical Research Council

研究登録:Australian New Zealand Clinical Trials Registry number, ACTRN12618001498280.

引用文献

Nasal High-Flow Therapy during Neonatal Endotracheal Intubation
Kate A Hodgson et al.
N Engl J Med. 2022 Apr 28;386(17):1627-1637. doi: 10.1056/NEJMoa2116735.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35476651/

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