日本人集団においてもエンパグリフロジンの費用対効果は高いのか？
最近の報告では、日本における糖尿病患者数は約1,000万人と推定され、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値（6.5%）や家族歴から糖尿病が強く疑われる成人男性は16.3%、女性は9.3%とされています（Health Japan 21）。日本における糖尿病治療のための医療費は年間約1兆2,400億円で、国民医療費全体の約4％を占めています（厚生労働省 2015）。この数字には血糖降下薬の費用は含まれていますが、糖尿病に関連する合併症の管理にかかる追加的な経済的負担は含まれていないことに留意する必要があります。
糖尿病合併症は、大血管障害（心血管障害）と細小血管障害（糖尿病性網膜症、腎症、神経障害）に分類され、大血管障害では、糖尿病性網膜症、腎症、神経障害があります。2型糖尿病患者では、心血管疾患のリスクが非糖尿病患者の2～3倍高く（IDF）、心血管疾患による死亡はこの患者集団における主要な死亡原因の一つとなっています（PMID: 28349643）。また、糖尿病性腎症は血液透析を必要とする最も一般的な疾患であり、生涯に亘る医療費負担を増大させます（日本透析医学会）。糖尿病とその併存疾患は、患者個人に多大な悪影響を及ぼすとともに、日本における社会経済的な負担の大きな要因となっています。
グルコース共輸送担体2（SGLT2）は、腎臓の近位尿細管に発現し、腎臓におけるグルコースの再吸収の約90％を担っています。 SGLT2阻害剤は、グルコースの再吸収を抑制し、グルコースの尿中への排泄を促進し、体内のナトリウムおよび水分の取り扱いを変化させる可能性のある、新規の経口糖尿病治療薬です。エンパグリフロジンは、高選択的なSGLT2阻害剤であり（PMID: 21985634）、日本、欧州、米国を含む約100カ国において、T2DMの治療薬として承認されています（厚生労働省）。
EMPA-REG OUTCOME試験において、エンパグリフロジン投与群はプラセボ投与群に比べ、心血管障害の既往がある患者において、主要な心血管障害の発生を有意に減少させました（PMID: 26378978、PMID: 27299675）。EMPA-REG OUTCOME試験（n=1517）におけるアジア人患者のサブグループ解析によると、エンパグリフロジン群によるプラセボ群に対するCVアウトカムおよび全死亡のリスク低減は、アジア人サブ集団と全患者集団の間で一致していました（PMID: 28025462）。
社会経済的な観点から、治療法の総合的な費用対効果を評価する際には、将来の疾患合併症のリスク低減の影響を含めることが重要です。実際、医療予算に対する疾患の影響を十分に評価するためには、薬剤自体の費用と関連する追加治療の費用を合わせて考える必要があり、医療制度と患者さんの健康状態は、費用対効果全体の主要決定要因となっています。エンパグリフロジンは、これまでのEMPA-REG OUTCOME試験の全体集団に基づく解析において、いくつかの主要な医療システムにおいて一貫した費用対効果を示しています（米国、英国、ギリシャ、イタリアなど）。
そこで今回は、EMPA-REG OUTCOME試験の日本人患者を含むアジア人サブグループを対象に、エンパグリフロジンの日本における費用対効果を検討し、糖尿病合併症に係る医療費について評価した試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
| エンパグリフロジンによる治療 （vs. 標準治療単独） | |
| 平均余命 | 6.2年増加 |
| QALYs | 2.7増加 |
| 総医療費 | 1,115,475円増加 |
| 増分費用効果比（ICER） | 415,849円/QALY |
エンパグリフロジンによる治療は、標準治療単独と比較して、平均余命を6.2年、QALYsを2.7増加させましたが、総医療費は1,115,475円増加すると推定されました。また、増分費用効果比は415,849円/QALYでした。感度分析では、日本の薬価改定試行導入における増分費用対効果比の基準値（500万円/QALY）を超える症例は存在しませんでした。
コメント
日本においても費用対効果分析の重要性が高まっています。SGLT-2阻害薬はいくつかの診療ガイドラインにおいて、心血管合併症の発症抑制を目的に使用が推奨されていますが、日本における費用対効果分析の報告は充分ではありません。また心血管疾患などハードアウトカムに対する有効性が示されていると、費用対効果が高くなりやすいと考えられます。
さて、EMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブグループを対象とした試験結果によれば、日本人集団における標準治療へのエンパグリフロジンの追加は、標準治療単独と比較して、費用対効果が高いことが示されました。示された増分費用効果比（ICER）は415,849円/QALYと、基準閾値である5,000,000円/QALYを下回っています。
日本人は、白人と比較して心血管疾患などのハードアウトカム発生が少ないことから、得られる益が少ないと考えられますが、それでも費用対効果が高いことが明らかとなりました。今後は、どのような患者にエンパグリフロジンを使用すると、費用対効果がより高くなるのか検証する必要があります。
✅まとめ✅ EMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブグループに基づくと、日本では標準治療へのエンパグリフロジン追加は標準治療単独と比較して費用対効果が高いことが示唆された。
根拠となった試験の抄録
目的：本研究の目的は、EMPA-REG OUTCOME試験におけるアジア人サブ集団に基づき、日本におけるエンパグリフロジンの費用対効果を評価することであった。
方法：本試験では、2型糖尿病でCV疾患が確立している患者において、エンパグリフロジンが心血管（CV）イベントおよび腎イベントのリスクを低減することが示された。EMPA-REG OUTCOME試験の全集団に基づく費用対効果分析は、生涯離散イベントシミュレーションモデルを用いて以前に報告されている。今回、同じモデリングフレームを用いて、日本における標準治療にエンパグリフロジンを追加した治療の費用対効果を標準治療単独治療と比較して評価した結果、標準治療へのエンパグリフロジン追加は、標準治療単独と比較して、費用対効果に優れていることが示された。臨床イベントまでの期間とハザード比は、EMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブ集団から得られたものである。各イベントにかかる費用は、日本の医療請求データベースから推定した。直接医療費、平均余命、質調整生存年（QALYs）は、公的医療の観点から算出した。
所見：エンパグリフロジンによる治療は、標準治療単独と比較して、平均余命を6.2年、QALYsを2.7増加させるが、総医療費は1,115,475円増加すると推定された。また、増分費用効果比は415,849円/QALYであった。感度分析では、日本の薬価改定試行導入における増分費用対効果比の基準値（500万円/QALY）を超える症例は存在しなかった。
示唆：EMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブ集団に基づくと、日本では標準治療に追加したエンパグリフロジンは標準治療単独と比較して費用対効果が高いことが示唆された。
キーワード：EMPA-REG OUTCOME試験、SGLT2阻害剤、費用対効果分析、糖尿病、エンパグリフロジン
引用文献
Cost-effectiveness Analysis of Empagliflozin in Japan Based on Results From the Asian subpopulation in the EMPA-REG OUTCOME Trial
Kohei Kaku et al. PMID: 31561882 DOI: 10.1016/j.clinthera.2019.07.016
Clin Ther. 2019 Oct;41(10):2021-2040.e11. doi: 10.1016/j.clinthera.2019.07.016. Epub 2019 Sep 25.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31561882/
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