ACS患者における経口P2Y12阻害薬の選択により得られる利益は？
診療ガイドラインでは、急性冠症候群（ACS）患者の虚血イベント抑制のために、クロピドグレルよりも強力なP2Y12阻害剤の使用が推奨されています。しかし、このことは出血リスク増加という犠牲の上に成り立っています。P2Y12阻害剤を適切に選択することは、この出血リスク増加を克服できる可能性があります。
そこで今回は、ACS患者における経口P2Y12阻害薬（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル）の選択について、ガイド付き誘導療法とルーチン使用における安全性と有効性を比較評価したランダム化比較試験（RCT）のネットワークメタ解析の結果をご紹介します。
本試験では、ACS患者の治療に現在推奨されている経口P2Y12阻害薬を比較したランダム化対照試験（RCT）、P2Y12阻害薬の標準的な選択に対して、ガイド付き誘導療法（血小板機能や遺伝子検査など）を含むRCTも対象となりました。有効性の主要評価項目は主要な有害心血管イベント（MACE）、安全性の主要評価項目はすべての出血でした。
試験結果から明らかになったことは？
15件のRCTから合計61,898人の患者が組み入れられました。クロピドグレルが対照治療として使用されました。
| 全出血イベント | MACE | |
| ガイド付き誘導療法 | 発生率比 1.22 （95％CI 0.96〜1.55） | 発生率比 0.80 （95％CI 0.65〜0.98） |
ガイド付き誘導療法は、全出血（IRR 1.22、95％CI 0.96〜1.55）において有意なトレードオフなしに、MACE減少（IRR 0.80、95％CI 0.65〜0.98）と関連する唯一の戦略でした。
また、ガイド付き誘導療法、プラスグレルにより心筋梗塞の減少、ガイド付き誘導療法、プラスグレル、チカグレロルによりステント血栓症の減少と関連していました。チカグレロルは総死亡率および心血管系死亡率の低下とも関連していました。プラスグレルは大出血の増加、プラスグレルとチカグレロルは、小出血の増加と関連していました。脳卒中の発生率は治療間で差は認められませんでした。
コメント
有料文献であるため、詳細は確認できませんが、経口P2Y12阻害薬（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル）の選択において、経口P2Y12阻害薬のルーチン使用よりも、血小板機能や遺伝子検査などを用いたガイド付き誘導療法が最もリスク・ベネフィットに優れていることが示されました。
ただし、出血リスクは有意差はないものの増加傾向ですので、やはり出血リスクについては、個々の患者ごとに評価した方が良いと考えられます。またガイド付き誘導療法を全患者に実施することは困難であると考えられますので、より簡便に行える出血リスク評価などを用い、まず安価なクロピドグレルを使用し、それでも出血イベントが認められる患者に対して血小板機能や遺伝子検査などを実施し治療法を選択することが現実的であると考えられます。
日本を含むアジア人においては、CYP遺伝子多形の代謝活性欠損者（Poor Metabolizer、PM）の保有率が白人よりも多いことが報告されているため、アジア人を対象としたエビデンス集積が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ACS患者において、P2Y12阻害薬のガイド付き選択は、強力なP2Y12阻害薬（プラスグレルまたはチカグレロル）をルーチンに選択するのと比較して、安全性と有効性のバランスが最も良好である。
根拠となった試験の抄録
目的：診療ガイドラインでは、急性冠症候群（ACS）患者の虚血イベント抑制のために、クロピドグレルよりも強力なP2Y12阻害剤の使用が推奨されている。しかし、このことは出血増加という犠牲の上に成り立っている。P2Y12阻害剤の選択には、この限界を克服する可能性がある。我々は、ACS患者における強力なP2Y12阻害薬の選択について、ガイド付きとルーチンの安全性と有効性を比較評価することを目的とした。
方法：ACS患者の治療に現在推奨されている経口P2Y12阻害薬（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル）を比較したランダム化対照試験（RCT）のネットワークメタ解析を実施した。また、ACS患者におけるP2Y12阻害薬の標準的な選択に対して、ガイド付きアプローチ（血小板機能や遺伝子検査など）を含むRCTも対象とした。発症率比（IRR）および95％信頼区間（CI）を推定した。Pスコアは、有効性と安全性の階層を推定するために使用された。
有効性の主要評価項目は主要な有害心血管イベント（MACE）、安全性の主要評価項目はすべての出血とした。
結果：15件のRCTから合計61,898人の患者が組み入れられた。クロピドグレルが参照治療として使用された。ガイド付きアプローチは、全出血（IRR 1.22、95％CI 0.96〜1.55）において有意なトレードオフなしに、MACE減少（IRR 0.80、95％CI 0.65〜0.98）と関連する唯一の戦略であった。ガイド付きアプローチとプラスグレルは、心筋梗塞の減少と関連していた。ガイド付きアプローチ、プラスグレル、チカグレロルは、ステント血栓症の減少と関連していた。チカグレロルは総死亡率および心血管系死亡率の低下とも関連していた。プラスグレルは大出血の増加と関連していた。プラスグレルとチカグレロルは、小出血の増加と関連していた。脳卒中の発生率は治療間で差はなかった。
結論：ACS患者において、強力なP2Y12阻害薬（プラスグレルまたはチカグレロル）をルーチンに選択するのと比較して、P2Y12阻害薬のガイド付き選択は、安全性と有効性のバランスが最も良好である。これらの知見は、ACS患者におけるP2Y12阻害薬の選択において、ガイド付きアプローチをより広く採用することを支持するものです。
試験登録番号：本試験はPROSPEROに登録されている（CRD42021258603）。
キー・クエスチョン：血小板機能検査や遺伝子検査を用いたP2Y12阻害薬のガイド付き選択は、経皮的冠動脈インターベンションを受けている患者の転帰を改善する。しかし、急性冠症候群における強力なP2Y12阻害薬の選択について、ガイド付きとルーチンでの安全性と有効性の比較はまだ検討されていない。
主要な知見：クロピドグレルを基準として、利用可能なすべてのエビデンスを含む包括的なネットワークメタ解析において、ガイド付きアプローチは、出血の有意なトレードオフなしに主要な有害心血管イベントの減少に関連する唯一の戦略であった。プラスグレルとチカグレロルは出血を増加させ、チカグレロルだけが死亡率を減少させた。
メッセージ：P2Y12阻害薬のガイド付き選択は、安全性と有効性のバランスを最も良くする戦略である。これらの知見は、急性冠症候群患者におけるP2Y12阻害薬のガイド付き治療の幅広い採用を支持するものである。
キーワード：急性冠症候群、抗血小板療法、クロピドグレル、遺伝子検査、P2Y12阻害剤、血小板機能、プラスグレル、チカグレロル
引用文献
Comparative effects of guided vs. potent P2Y12 inhibitor therapy in acute coronary syndrome: a network meta-analysis of 61 898 patients from 15 randomized trials
Mattia Galli et al. PMID: 34918066 DOI: 10.1093/eurheartj/ehab836
Eur Heart J. 2021 Dec 16;ehab836. doi: 10.1093/eurheartj/ehab836. Online ahead of print.
— 続きを読む pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807229/
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