ビタミンD欠乏症に対する補充はビタミンDと活性型ビタミンD、どちらが良いのか？
ビタミンD欠乏症は、世界で10億人以上が罹患していると言われています（PMID: 23930771）。
しかし、ビタミンDの主な効果が明らかになっている骨格組織への影響についても、最適な濃度についてはコンセンサスが得られていないため、有病率は基準値によって異なります（PMID: 31069443）。
ビタミンDは、食物やサプリメントから摂取するほか、太陽光によって合成されます。皮膚では、紫外線によって7-デヒドロコレステロールがプレビタミンD3に変換され、その後ビタミンD3に速やかに変換されます。その後、ビタミンD3は、肝臓で25-ヒドロキシビタミンD（カルシフェジオールまたはカルシジオール、25OHD3または25（OH）D）に代謝されます（PMID: 29141976）。
ビタミンDの状態は、血清中の総25（OH）D濃度として測定されますが、血清タンパク質と結合しておらず、高い生物活性を示す遊離型25（OH）DをビタミンDの状態のバイオマーカーとすべきであるという意見もあります。また、ビタミンD結合蛋白やアルブミンの濃度が変化している場合（肝疾患、炎症性疾患、妊娠など）には、ビタミンDの状態をより正確に示す可能性がある（PMID: 31191450）。また、一部の研究では、総25（OH）D値とは異なり、骨密度と正の相関を示しています（PMID: 28798036、PMID: 21416506、PMID: 32164704）。ビタミンDには、骨格および骨格外の作用（免疫調節作用など）があることがわかっています。しかし、骨格外作用はまだ研究中であるのに対し、骨格作用については、くる病、骨粗鬆症、骨腫軟化症など幅広く報告されています。25（OH）D値が25nmol/L（10ng/mL）未満の場合、重度のビタミンD欠乏症であるという強いコンセンサスが得られています。しかし、最適レベルに達するための閾値については意見が一致していません。ビタミンD欠乏症の治療には、コレカルシフェロール（D3）、エルゴカルシフェロール（D2）、カルシフェロール（25-ヒドロキシコレカルシフェロール）などの選択肢があります。
診療ガイドラインによれば、ビタミンDを補給している患者の25（OH）Dレベルを定期的にモニターすることは、一般集団には必要ありません（PMID: 25074538、PMID: 21646368）。 閉経後の骨粗鬆症は、抗吸収療法や同化療法にビタミンDやカルシウムの補給が必要なことから、これらの疾患の一つと考えられています（PMID: 25182228、PMID: 26434811）。これらの人々に最もよく推奨されるビタミンDの標準量は、ビタミンD3（コレカルシフェロール）800IU/日です（PMID: 23320612）。
海外では、日本と異なり、ホルモン前駆物質である25-ヒドロキシビタミンD3ではなく、ビタミンDが推奨されています。この一因として、海外、特に米国や欧州では市販されているビタミン製剤を患者が選択し摂取することが、日本と比較してより一般的であることがあげられます。つまり、非活性型のビタミンD3を摂取する環境にあるともいえます。とはいえ、非活性型のビタミンD3と25-ヒドロキシビタミンD3を比較したデータに基づいた推奨ではないことから、これらを比較した前向き試験が求められています。
そこで今回は、閉経後のビタミンD欠乏症の女性を対象に、カルシフェジオール（25-ヒドロキシビタミンD）0.266mgソフトカプセルの有効性と安全性をコレカルシフェロール（ビタミンD3）と比較した第III-IV相二重盲検ランダム化対照多施設共同臨床試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
閉経後のビタミンD欠乏症の女性を対象に、合計303例の患者が登録され、そのうち298例がITT（intention-to-treat）集団に含まれました。ベースラインの血清25（OH）D値が20ng/mL未満の患者を、カルシフェジオール0.266mg/月を12ヵ月間投与する群、カルシフェジオール0.266mg/月を4ヵ月間投与した後、プラセボを8ヵ月間投与する群（スペインで承認されている用法用量）、コレカルシフェロール25,000IU/月を12ヵ月間投与する群に1：1：1でランダムに割り付けられました。
4ヵ月目には、
カルシフェジオールを投与した閉経後女性の35.0％、
コレカルシフェロールを投与した女性の8.2％
が、血清25（OH）D値が30ng/mL以上に達しました（p＜0.0001）。
血清25（OH）Dレベルの平均変化量における両薬剤の最も顕著な差は、治療開始1ヵ月後に観察されました（カルシフェジオール投与患者とコレカルシフェロール投与患者の平均±標準偏差変化量 9.7±6.7および5.1±3.5ng/ml）。
いずれの群においても、治療に関連する安全性の問題は報告されませんでした。
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カルシフェジオール（25-ヒドロキシビタミンD）の有効性と安全性をコレカルシフェロール（ビタミンD3）と比較した試験において、血清25（OH）D値が30ng/mL以上に達した患者率はカルシフェジオール（25-ヒドロキシビタミンD）の方が高いことが明らかとなりました。ソフトエンドポイントかつ中間解析の結果ではありますが、予想通りの結果です。1年間の試験結果が待たれるところです。
ちなみに日本において、血清25（OH）D値の基準値は30〜100ng/mLとされています。
✅まとめ✅ カルシフェジオールはコレカルシフェロールと比較して、血清25（OH）Dレベルを効果的かつ迅速に上昇させることができ、ビタミンD欠乏症の治療において貴重な選択肢となることが確認された。
根拠となった試験の抄録
背景：ビタミンDは、その骨格および骨格外の作用により、複数の疾患に関与していることが示されている。さらに、ビタミンDの欠乏は世界的な健康問題となっている。カルシトリオール（1,25-ジヒドロキシビタミンD3、活性型ビタミンD）の直接の前駆体であり、ビタミンDの状態を示すバイオマーカーであるにもかかわらず、カルシフェジオール（25-ヒドロキシビタミンD）の投与について言及しているサプリメントのガイドラインはほとんどない。この1年間の第III-IV相二重盲検ランダム化対照多施設共同臨床試験では、閉経後のビタミンD欠乏症の女性を対象に、カルシフェジオール0.266mgソフトカプセルの有効性と安全性をコレカルシフェロール（ビタミンD3）と比較して評価した。
方法：今回報告された結果は、本試験の主要評価項目である「4ヵ月後の血清25-ヒドロキシビタミンD（25（OH）D）値が30ng/ml以上であった患者の割合」を評価するために、事前に規定された中間解析によるものである。
結果：合計303例の患者が登録され、そのうち298例がITT（intention-to-treat）集団に含まれた。ベースラインの血清25(OH)D値が20ng/ml未満の患者を、カルシフェジオール0.266mg/月を12ヵ月間投与する群、カルシフェジオール0.266mg/月を4ヵ月間投与した後、プラセボを8ヵ月間投与する群、コレカルシフェロール25,000IU/月を12ヵ月間投与する群に1：1：1でランダムに割り付けた。4ヵ月目には、カルシフェジオールを投与した閉経後女性の35.0％、コレカルシフェロールを投与した女性の8.2％が、血清25（OH）D値が30ng/mL以上に達した（p＜0.0001）。血清25（OH）Dレベルの平均変化量における両薬剤の最も顕著な差は、治療開始1ヵ月後に観察された（カルシフェジオール投与患者とコレカルシフェロール投与患者の平均±標準偏差変化量 9.7±6.7および5.1±3.5ng/ml）。また、いずれの群においても、治療に関連する安全性の問題は報告されなかった。
結論：以上の結果から、カルシフェジオールはコレカルシフェロールと比較して、血清25（OH）Dレベルを効果的かつ迅速に上昇させることができ、ビタミンD欠乏症の治療において貴重な選択肢となることが確認された。
引用文献
Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial
José Luis Pérez-Castrillón et al. PMID: 34101900 DOI: 10.1002/jbmr.4387
J Bone Miner Res. 2021 Jun 8. doi: 10.1002/jbmr.4387. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34101900/
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