経カテーテル的大動脈弁植え込み術後の抗凝固療法には何が良いのか？
経カテーテル的大動脈弁植え込み術（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）を受け、かつ経口抗凝固療法の長期適応がない患者において、アスピリンと二重抗血小板療法（DAPT；アスピリン＋クロピドグレル）の相対的な安全性と有効性については、依然として議論があります。
TAVI後の抗凝固療法には何が良いのか？今回は、TAVI後の患者を対象にアスピリンとDAPTによる有効性・安全性を比較したメタ解析の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
研究11件、患者4,805例（アスピリン2,258例、DAPT2,547例）が定量的な分析に含まれました。
TAVI後の患者におけるアスピリン単独投与群は、DAPT（アスピリン+クロピドグレル）群と比較して、各アウトカムが有意に低いオッズ比を示しました。
| アウトカム | オッズ比 （95%CI） | P値 |
| 全出血 | 0.41 （0.29～0.57） | p＜0.00001 |
| 大出血 | 0.51 （0.34～0.77） | p＝0.001 |
| VARC-2 大出血 | 0.50 （0.30～0.83） | p＝0.008 |
| VARC-2 小出血 | 0.55 （0.31～0.97） | p＝0.04 |
| 輸血の必要性 | 0.39 （0.15～0.98） | p＝0.05 |
| 主要血管合併症 | 0.41 （0.26～0.66） | p＝0.0002 |
生命を脅かす出血など重篤なアウトカムについては、2群間で有意差は認められませんでした。
| アウトカム | オッズ比 （95%CI） | P値 |
| VARC-2 生命を脅かす出血 | 0.52 （0.25～1.07） | p＝0.08 |
| 人工弁血栓症 | 1.17 （0.22～6.30） | p＝0.85 |
| 心タンポナーデ | 0.77 （0.20～2.98） | p＝0.70 |
| 開胸手術への変更 | 1.99 （0.42～9.44） | p＝0.39 |
| 心筋梗塞 | 0.79 （0.38～1.64） | p＝0.52 |
| 一過性虚血発作（TIA） | 0.89 （0.12～6.44） | p＝0.91 |
| 重篤な脳卒中 | 0.68 （0.43～1.08） | p＝0.10 |
| 障害を伴う脳卒中 | 1.01 （0.41～2.48） | p＝0.99 |
| 心血管死亡率 | 0.81 （0.38～1.74） | p＝0.59 |
| 全死亡率 | 0.86 （0.63～1.16） | p＝0.31 |
コメント
経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）後の抗凝固療法としては、侵襲性が少ないためか、DAPTではなくアスピリン単独投与で問題ないのかもしれません。
特に出血リスクの高い患者においては、DAPTによる出血リスク増加が懸念されますので、本試験結果は有益であると考えます。
✅まとめ✅ アスピリン単独投与のTAVI後患者は、DAPTを受けた患者と比較して、死亡率と脳卒中発症率に有意差はなく、出血性イベントが少なかった
根拠となった論文の抄録
背景：経皮的大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）を受け、かつ経口抗凝固療法の長期適応がない患者において、アスピリンと二重抗血小板療法（DAPT；アスピリン＋クロピドグレル）の相対的な安全性と有効性については、依然として議論がある。
方法：デジタルデータベースを検索し、関連する論文を特定した。安全性の主要評価項目は出血であり、有効性の評価項目はTAVI後の虚血性および血栓性イベントであった。データはランダム効果モデルを用いて解析され、二分法の結果に対するプールされた未調整のオッズ比（OR）が算出された。
結果：研究11件、患者4,805例（アスピリン2,258例、DAPT2,547例）が定量的な分析に含まれた。アスピリン単独投与の患者は、全原因出血（OR 0.41、95％CI 0.29～0.57、p＜0.00001）、大出血（OR 0.51、95％CI 0.34～0.77、p＝0.001）、Valve Academic Research Consortium 2（VARC-2）の大出血（OR 0.50、95％CI 0.30～0.83 p＝0.008）、VARC-2小出血（OR 0.55、95％CI 0.31～0.97、p＝0.04）、輸血の必要性（OR 0.39、95％CI 0.15～0.98、p＝0.05）、主要血管合併症（OR 0.41、95％CI 0.26～0.66、p＝0.0002）が、アスピリンとクロピドグレルの両方を投与されたTAVI後の患者と比較して、有意に低いオッズ比を示した。
VARC-2の生命を脅かす出血（OR 0.52、95％CI 0.25～1.07、p＝0.08）、人工弁血栓症（OR 1.17、95％CI 0.22～6.30、p＝0.85）、心タンポナーデ（OR 0.77、95％CI 0.20～2.98、p＝0.70）、開胸手術への変更（OR 1.99，95％CI 0.42～9.44、p＝0.39）、心筋梗塞（OR 0.79、95％CI 0.38～1.64、p＝0.52）、一過性虚血発作（TIA）（OR 0.89、95％CI 0.12～6.44、p＝0.91）、重篤な脳卒中（OR 0.68、95％CI 0.43～1.08、p＝0.10）、障害を伴う脳卒中（OR 1.01、95％CI 0.41～2.48、p＝0.99）、心血管死亡率（OR 0.81、95％CI 0.38～1.74、p＝0.59）、全死亡率（OR 0.86、95％CI 0.63～1.16、p＝0.31）のオッズ比については、2群間で有意差は認められなかった。
結論：以上のことから、アスピリンのみを投与されたTAVI後患者は、DAPTを受けた患者と比較して、死亡率と脳卒中発症率に有意差はなく、出血性イベントが少なかった。
引用文献
Meta-Analysis Comparing the Safety and Efficacy of Single vs Dual Antiplatelet Therapy in Post Transcatheter Aortic Valve Implantation Patients
Am J Cardiol. 2021 Jan 15;S0002-9149(21)00045-X. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.12.087. Online ahead of print.
Waqas Ullah et al. PMID: 33454348 DOI: 10.1016/j.amjcard.2020.12.087
ー続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33454348/
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