Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children
Roderick P Venekamp et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 9;5(5):CD012017. doi: 10.1002/14651858.CD012017.pub2.
PMID: 29741289
PMCID: PMC6494623
DOI: 10.1002/14651858.CD012017.pub2
背景
急性中耳炎（AOM）は最も一般的な小児疾患の一つである。
多くの子どもたちが散発的なAOMエピソードを経験する一方で、重要なグループは再発性AOM（rAOM）であり、半年間に3回以上のエピソード、または1年間に4回以上のエピソードを経験すると定義されている。
小児のこのサブセットにおいけるAOMは、耳の痛み、一般的な病気、睡眠障害（眠れない夜）と保育園や学校から失われた時間の頻繁なエピソードを介して真の負担を提起している。
グロメット（人工換気や鼓膜瘻とも呼ばれる）は、rAOMのために提供されることがある。
目的
rAOMの小児におけるアデノイド切除術を併用する場合と併用しない場合の両側グロメット挿入の利点と弊害を評価すること。
検索方法
Cochrane ENT Information SpecialistがCochrane ENT Trials Register、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Web of Science、ClinicalTrials.gov、ICTRPおよびその他の情報源を検索し、発表された試験および未発表の試験を検索した。検索日は2017年12月4日に行った。
選定基準
rAOMを有する16歳までの小児を対象に、両側グロメット挿入とアデノイド切除術の同時または非同時の耳手術を比較したランダム化比較試験（RCT）。
我々は、2つの主要なシナリオを適用することを計画した：グロメットを単一の外科的介入として、アデノイド摘出術と同時治療として（すなわち、介入群と比較対照群の両方の小児がアデノイド摘出術を受けた）。対照者には、積極的なモニタリング、抗生物質の予防、プラセボ投薬が含まれていた。
データ収集および解析
Cochraneが期待する標準的な方法論的手順を用いた。
主要アウトカムは、3～6ヶ月の追跡調査でAOM再発を認めなかった小児の割合（中間期）と持続性鼓膜穿孔（重大な有害事象）だった。
副次的アウトカムは、6～12ヶ月の追跡調査（長期）で再発のない小児の割合、短期、中期、長期の追跡調査での再発の総数、疾患別および一般的な健康関連のQOL、中耳滲出液の有無、その他の有害事象であった。各アウトカムに対するエビデンスの質を評価するためにGRADEを使用した（GRADEによる表記は斜体で示された）。
主な結果
・バイアスが不明瞭またはハイリスクであるRCT 5件（小児 805例）を対象とした。
・すべての研究は、各国の予防接種プログラムに肺炎球菌ワクチン接種が導入される前に実施された。
・グロメットと能動的モニタリング：グロメットは、以下の点で能動的モニタリングよりも効果的であった；
- 6ヵ月後にAOMが再発しなかった小児の割合：研究数1件、小児95例、46％ vs. 5％；リスク比（RR）9.49、95％信頼区間（CI）2.38～37.80、利益を得るために治療が必要な数（NNTB）3；質の低いエビデンス）
- 12ヵ月目にAOMが再発しなかった小児の割合：研究数1件、小児200例、48％ vs. 34％；RR 1.41、95％信頼区間（CI）1.00～1.99、NNTB 8；質の低いエビデンス
- 6ヵ月目のAOM再発数：研究数1件、小児95例、小児1人当たりのAOM再発数の平均値 0.67 vs. 2.17、平均差（MD）-1.50、95％CI -1.99～ -1.01；質の低いエビデンス
- 12ヵ月目のAOM再発数：研究数1件、小児200例、1年間のAOM発症率 1.15 vs. 1.70、発生率の差 -0.55、95％ -0.17～ -0.93；質の低いエビデンス
・グロメットを受けた小児は、積極的モニタリングで管理された小児に比べて、4ヵ月後（研究数1件、小児85例）または12ヵ月後（研究1件、小児81例）の疾患特異的な健康関連QOL（Otitis Media-6質問票）は改善していなかった（質の低いエビデンス）。
・研究1件では、グロメットを受けた小児54例で鼓膜穿孔が持続しなかったことが報告されている（質の低いエビデンス）。
・グロメット vs. 予防的な抗生物質の投与：グロメットが予防的な抗生物質の使用よりも効果的かどうかは不明である；
- 6ヵ月目にAOM再発がなかった小児の割合：研究数2件、小児96例、60％ vs. 35％；RR 1.68、95％CI 1.07～2.65、I2 = 0％、固定効果モデル、NNTB 5；非常に質の低いエビデンス
- 6ヵ月後のAOM再発数：研究数1件、小児43例、小児1人当たりの平均AOM再発数 0.86 vs.1.38、MD -0.52、95％CI -1.37～0.33；非常に質の低いエビデンス
・グロメット vs. プラセボ薬：グロメットは、以下の点でプラセボ薬よりも効果的であった
- 6ヵ月目にAOMの再発がなかった小児の割合：研究数1件、小児42例、55％ vs. 15％；RR 3.64、95％CI 1.20～11.04、NNTB 3；非常に質の低いエビデンス
- 6ヵ月後のAOM再発数：研究数1件、小児42例、小児1人当たりのAOM再発数の平均値、0.86 vs. 2.0、MD -1.14、95％CI -2.06～ -0.22；非常に質の低い証拠)
・研究1件では、グロメットを受けた小児76例のうち3例（4％）に持続性の鼓膜穿孔が認められたと報告されている（質の低いエビデンス）。
著者の結論
rAOMの小児におけるグロメットの有効性に関する現在のエビデンスは、肺炎球菌ワクチン接種が導入される前に実施された、不明確またはバイアスのリスクが高いRCT5件に限られている。
研究の質が低～非常に低いエビデンスにおいて、グロメットを投与された小児のAOM再発の可能性が、能動的モニタリングおよびプラセボ薬で管理された小児と比較して低いことを示唆しているが、その効果の大きさは、6ヵ月目にはAOM再発エピソードが1回程度減少し、12ヵ月目には顕著な効果が少なくなるという控えめなものであった。エビデンスの質が低いか非常に低いため、これらの数値は、真の効果が大きく異なる可能性があるため、注意して解釈する必要がある。
グロメットが抗生物質の予防よりも効果的かどうかは不明である。グロメット挿入後の持続性鼓膜穿孔のリスクは低かった。肺炎球菌ワクチンの普及により、AOMの細菌学と疫学が変化し、これが先行試験の結果にどのように影響するかは不明である。したがって、rAOMを有する小児におけるグロメット挿入の新規かつ質の高いRCTが必要である。これらの試験では、AOM再発の頻度に焦点を当てるだけでなく、AOMエピソードの重症度、抗生物質の消費量、手術と抗生物質の両方の副作用に関するデータを収集すべきである。
グロメットはAOM再発の重症度を軽減し、経口抗生物質治療ではなく局所的な抗生物質治療を可能にする可能性があるので、これは特に重要である。
コメント
急性中耳炎（AOM）は、基本的に自然寛解するため診療ガイドラインにおいても、まずは経過観察を行い、症状が５日間以上継続するかあるいは症状がひどい場合に抗生物質の使用を考慮します。
一方、再発性AOM（半年間に3回以上のエピソード、または1年間に4回以上のエピソードを経験すると定義）は、耳の痛み、一般的な病気（ブログ筆者は、続発性あるいは原発性の上気道炎などを想定）、不眠など、生活に支障をきたすため、アンメット・ニーズが高い領域であると考えます。
再発性AOMに対しては、抗生物質の使用あるいは換気・耳管チューブ（グロメットなど）の適応が考慮されます。抗生物質の研究は多く報告されていますが、耳管チューブに関する報告は少ないように感じています。特に質の高い大規模RCTとなると、報告はありません。
さて、今回のコクランレビューに組み入れられた研究は全てRCTであり、その数は5件、参加者は小児805例でした。結果としては、耳管チューブはモニタリングと比較して、6ヵ月目のAOMが再発しなかった小児の割合が多く、NNTB 3とかなり効果の高い介入であることが示されましたが、エビデンスの質は低かったようです。12ヵ月目についても耳管チューブの有効性は高く、NNTB 8でした。ただし絶対差でみてみると、6ヵ月目は41%、12ヵ月目は14%と、徐々に差がなくなっている傾向がみられました。この傾向は、プラセボとの比較でも同様にみられましたが、予防的な抗生物質の使用との比較では効果差が不明でした。
個人的には、発語障害や日中の傾眠などについても検討して欲しいと感じました。ただし対象は小児であるため、アウトカムの測定が困難であることは容易に想像できます。
抗生物質の治療効果とAMR対策を考慮すると、今のところは、耳管チューブの方が良いのではないかと個人的には思います。とはいえ、組み入れられた研究の質とサンプルサイズから結果が覆る可能性は充分にあります。今後の研究結果を待ちたい。
コメント
[…] […]