SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials
Prof Faiez Zannad et al.
Lancet 2020
Published:August 30, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31824-9
Funding: Boehringer Ingelheim.
PMID: 未
背景
DAPA-HF試験（dapagliflozin試験）とEMPEROR-Reduced試験（empagliflozin試験）では、ナトリウム-グルコース共輸送体-2（SGLT2）阻害が、糖尿病の有無にかかわらず、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者において、心血管死または心不全による入院の複合リスクを低下させることが示された。しかし、いずれの試験も心血管死亡や全死亡に対する効果を評価したり、臨床的に重要なサブグループにおける効果を特徴付けるためのパワーは得られていなかった。
DAPA-HF試験の研究レベルの公表データとEMPEROR-Reduced試験の患者レベルのデータを用いて、DAPA-HF試験とEMPEROR-Reduced試験のHFrEF患者および関連するサブグループにランダム割り付けされたすべてのHFrEF患者を対象に、SGLT2阻害が致死的および非致死的心不全イベントおよび腎アウトカムに及ぼす影響を推定することを目的とした。
方法
糖尿病の有無にかかわらずHFrEF患者の心血管アウトカムに対するSGLT2阻害薬の効果を評価した2つの単発大規模試験［DAPA-HF試験（dapagliflozin試験）とEMPEROR-Reduced試験（empagliflozin試験）］について、事前に指定されたメタアナリシスを行った。
主要エンドポイントは全死亡までの時間であった。さらに、あらかじめ指定されたサブグループにおける心血管死または心不全による入院の複合リスクに対する治療の効果を評価した。これらのサブグループは、2型糖尿病の状態、年齢、性別、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）治療、ニューヨーク心臓協会（NYHA）機能分類、人種、心不全による入院歴、推定糸球体濾過率（eGFR）、体格指数、および地域に基づいていた（ポストホック）。
時間から初発症までのエンドポイントにはCox比例ハザードモデルから導かれたハザード比（HR）を、治療相互作用にはCochranのQ検定を用いた；再発イベントの解析にはLin-Wei-Yang-Yingモデルから導かれた率比を用いた。
所見
・両方の試験から得られた患者8,474例のうち、推定された治療効果は、全死亡の13％減少（プールドHR 0.87、95％CI 0.77〜0.98、p=0.018）と心血管死の14％減少（0.86、0.76〜0.98、p=0.027）であった。
・SGLT2阻害は、心血管死または心不全による初回入院の複合リスクの26％相対的減少（0.74、0.68〜0.82；p<0.0001）、心不全または心血管死による再入院の複合リスクの25％減少（0.75、0.68〜0.84；p<0.0001）を伴っていた。
・複合腎エンドポイントのリスクも低下した（0.62、0.43〜0.90；p=0.013）。
・試験間の効果の大きさの異質性に関するすべての検定は有意ではなかった。
・プールされた治療効果は、年齢、性、糖尿病、ARNIによる治療、ベースラインのeGFRに基づくサブグループで一貫した有益性を示したが、NYHAの機能クラスおよび人種に基づくサブグループでは、治療ごとのサブグループ間相互作用が示唆された。
解釈
エンパグリフロジンとダパグリフロジンの心不全の入院に対する効果は、2つの独立した試験で一貫しており、これらの薬剤が腎アウトカムを改善し、HFrEF患者における全死因および心血管死を減少させることを示唆している。
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