慢性腎臓病(CKD)患者の心不全に対する薬理学的介入は何が良さそうですか?(SR&MA; CDSR 2020)

Pharmacological interventions for heart failure in people with chronic kidney disease

Meaghan Lunney et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 27;2(2):CD012466. doi: 10.1002/14651858.CD012466.pub2.

PMID: 32103487

PMCID: PMC7044419 (available on 2021-02-27)

DOI: 10.1002/14651858.CD012466.pub2

背景

心不全(HF)患者の約半数は慢性腎臓病(CKD)である。慢性腎臓病(CKD)患者の心不全に対する薬理学的介入は、(原因の如何を問わず)死亡や代償性心不全による入院を減少させる可能性がある。

しかし、これらの介入は有益性が不明確であり、CKD患者では低血圧や電解質異常などの害のリスクを高める可能性がある。

目的

本レビューは、HFを合併するCKD患者におけるHFに対する薬理学的介入(降圧剤、強心剤、間接的に心臓のパフォーマンスを改善する可能性のある薬剤など)の有益性と有害性を検討することを目的としている。

検索方法

情報専門家と相談し、本レビューに関連する検索用語を用いて、2019年9月12日までのCochrane Kidney and Transplant Register of Studiesを検索した。

レジスター内の研究は、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、カンファレンスプロシーディング、International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal、ClinicalTrials.govの検索により同定した。

選定基準

年齢を問わず、3ヵ月以上の期間を有する慢性腎臓病を有する患者を対象に、急性心不全または慢性心不全に対する薬理学的介入のランダム化比較試験を対象とした。

データ収集と分析

2人の著者が独立して記録をスクリーニングして適格な研究を特定し、2値(変数)アウトカムである死亡入院心不全の悪化腎機能の悪化高カリウム血症低血圧のデータを抽出した。

治療効果の推定にはランダム効果メタアナリシスを用い、リスク比(RR)と95%信頼区間(CI)で表した。

バイアスのリスクはコクランツールを用いて評価した。証拠の確実性を評価するためにGRADE法を適用した。

主な結果

・選定基準を満たした研究は120件であった。15件はCKDの成人を対象とした研究で、16件は一般集団を対象とした研究であるが、CKD患者のサブグループのデータが提供されていた。112件の研究すべてでバイアスのリスクが高いか、不明瞭であることが多かった。CKD患者を対象とした研究31件(23,762例)のうち、追跡期間は3ヵ月から5年、研究規模は16から2,916例であった。合計26研究(19,612例)が、我々のレビューの対象となる少なくとも1つのアウトカムについてのデータを集計し、抽出可能なデータを報告しており、我々のメタアナリシスに含まれていた。

・急性心不全では、死亡、入院、心不全または腎機能の悪化、高カリウム血症、低血圧、またはQOLに対するアデノシンA1受容体拮抗薬ドーパミン、nesiritide(ネシリタイド)、serelaxin(セレラクシン)の影響は、データがまばらか、不明であったか、または報告されていなかった。

・慢性心不全においては、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEi)またはアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)(研究4件、参加者5,003例。RR =0.85、95%CI 0.70~1.02;I2=78%、確実性の低いエビデンス)、アルドステロン拮抗薬(2試験、34例。総死亡に対するRR =0.61、95%CI 0.06~6.59;非常に確実性の低いエビデンス)、バソプレシン受容体拮抗薬(研究2件、参加者1,840例、RR =1.26、95%CI 0.55~2.89;確実性の低いエビデンス)の効果は不確かであった。

・一方、β遮断薬による治療は、総死亡のリスクを低下させる可能性がある(研究4件、参加者3,136例。RR =0.69、95%CI 0.60~0.79;I2 = 0%;確実性が中程度のエビデンス)。

ACEiまたはARBによる治療(研究2件、参加者1,368例。RR =0.90、95%CI 0.43~1.90;I2 = 97%;確実性が非常に低いエビデンス)では、治療の推定値が有益か有害かのいずれかで一致していたため、心不全による入院に対する効果は不確かであった。

β遮断薬による治療は心不全による入院を減少させる可能性がある(研究3件、参加者2,287例。RR =0.67、95%CI 0.43~1.05;I2 = 87%;確実性の低いエビデンス)。

アルドステロン拮抗薬は、プラセボや無治療に比べて高カリウム血症のリスクを高める可能性がある(研究3件、参加者826例。RR =2.91、95%CI 2.03~4.17;I2 = 0%;確実性の低いエビデンス)。

レニン阻害薬は高カリウム血症のリスクが不確実であった(研究2件、参加者142例。RR =0.86、95%CI 0.49~1.49;I2 = 0%;確実性は極めて低いエビデンス)。

洞房結節阻害薬による治療が高カリウム血症のリスクに影響するかどうかは、研究数が少なく、メタ解析ができなかったため、推定できなかった。

・他の治療法を検討した研究では、CKDサブグループでの高カリウム血症は報告されていない。

・心不全や腎機能の悪化、低血圧、QOLへのACEiやARBアルドステロン拮抗薬の影響は、データがまばらか、不明であったか、報告されていなかった。抗不整脈薬ジゴキシンホスホジエステラーゼ阻害薬レニン阻害薬洞房結節阻害薬血管拡張薬、およびバソプレシン受容体拮抗薬の効果は、研究が少ないために非常に不確実であった。

著者らの結論

CKD患者における心不全に対する薬理学的介入の効果は不確かであり、臨床実践に役立つエビデンスは不十分である。心不全とCKD患者の治療成績に関する研究データは、腎障害が治療の利点と弊害に影響を与える可能性があるにもかかわらず、ごくわずかである。

今後の研究では、一般集団の心不全患者を対象とした研究の既存データを分析し、病期を考慮したCKD患者のサブグループでの効果を探ることを目的としており、心不全患者やCKD患者の管理に貴重な知見を得ることができるかもしれない。

コメント

CKD患者における心不全の合併は約50%と高頻度のようです。心不全に対する薬理学的介入には、様々な種類の薬剤が使用されているが、各薬剤の効果に差があり、また病態の特性から併用療法が一般的である。中でもβ遮断薬およびアンギオテンシン阻害薬/受容体拮抗薬については、忍容性が認められる場合は最大容量を用いるよう診療ガイドラインでも推奨されています。

さて、今回の研究では心不全を呈するCKD患者に対して、各薬剤の効果がどの程度の利益をもたらすのかについて検討しています。その結果、β遮断薬は総死亡リスクの有意な低下、入院リスクについては低下傾向を示しました。一方で、β遮断薬以外の薬剤については、データがまばらか、不明であったか、報告されていなかったために、結論が得られていません。ただし、アルドステロン受容体拮抗薬については、既知な副作用ではありますが、高カリウム血症の有意なリスク増加が認められています。

いずれにせよ内的妥当性の高いデータが少ないようですので、今後の研究結果を待つしかなさそうです。

✅まとめ✅ CKD患者における心不全に対する薬理学的介入の効果は不確かであり、臨床実践に役立つエビデンスは不十分であったが、β遮断薬は総死亡リスクを有意に低下、入院リスクを低下させるかもしれない

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