Withdrawal of Antihypertensive Drugs in Older People
Emily Reeve et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 10;6:CD012572. doi: 10.1002/14651858.CD012572.pub2.
PMID: 32519776
DOI: 10.1002/14651858.CD012572.pub2
背景
高血圧は、その後の心血管イベント（虚血性・出血性脳卒中、心筋梗塞、心不全、慢性腎臓病、認知機能の低下、早期死亡など）の重要な危険因子である。全体的に降圧薬の使用により、心血管疾患、罹患率、死亡率の低下につながっている。しかし、降圧薬の使用は、特に高齢者においては、副作用、薬物相互作用の発現などの弊害も関連しており、薬物関連の負担増に寄与する可能性がある。
そのため、一部の高齢者では降圧薬の中止が検討され、適切であると考えられる。
目的
降圧薬の休薬が実行可能かどうかを調査し、高齢者の死亡率、心血管アウトカム、高血圧、QOL に及ぼす降圧薬の休薬の影響を評価すること。
検索方法
コクラン高血圧情報専門家が、2019年4月までのランダム化比較試験を対象に、Cochrane Hypertension Specialised Register、CENTRAL（2019, Issue 3）、Ovid MEDLINE、Ovid Embase、WHO International Clinical Trials Registry Platform、ClinicalTrials.govの各データベースを検索した。
また、参考文献のチェック、引用検索を行い、必要に応じて研究著者に連絡して追加の研究を特定した。
検索には言語の制限はなかった。
選定基準
高齢者（50歳以上と定義）の高血圧または心血管疾患の一次予防のために使用された降圧薬の休薬と継続のランダム化比較試験（RCT）を対象とした。
参加者は、地域社会、住宅型高齢者介護施設、または病院に居住している場合に対象とした。
降圧薬の完全な中止を対象とした試験と、降圧薬の減量に焦点を当てた試験を含めることを求めた。
データ収集と分析
連続変数については平均差（MD）と95％信頼区間（95％CI）を用いて降圧薬の中止または減量の介入を通常の治療と比較し、バイナリ変数についてはPetoオッズ比（OR）と95％CIを用いた。
主要アウトカムには、死亡、心筋梗塞、有害薬物反応の発現または有害薬物離脱反応が含まれていた。
副次的アウトカムとして、血圧、入院、脳卒中、抗高血圧薬の離脱成功、生活の質、転倒が含まれた。
試験の選択、データ抽出、質の評価のすべての段階を、2人の著者が独立して重複して実施した。
主な結果
・RCT6件が包含基準を満たし、本レビューに含まれた（1,073例）。試験期間と追跡期間は4週間から56週間であった。
・研究のメタ解析の結果、継続群と比較して中止群では、全死亡のオッズは2.08（95％CI 0.79～5.46；証拠の確実性は低い）、心筋梗塞のオッズは1.86（95％CI 0.19～17.98；証拠の確実性は非常に低い）、脳卒中のオッズは1.44（95％CI 0.25～8.35；証拠の確実性は低い）であった。
・血圧は継続群よりも中止群の方が高かった（収縮期血圧：MD＝9.75mmHg、95％CI 7.33～12.18；拡張期血圧：MD＝3.5mmHg、95％CI 1.82～5.18；エビデンスの確実性は低い）。
・有害事象の発現に関しては、メタ解析は不可能であった。降圧薬の中止は有害事象のリスクを増加させないようであり、有害薬物反応の解決につながる可能性があるが、対象となる研究では、休薬による有害事象の報告は限られていた（証拠の確実性は非常に低い）。1件の研究では、継続と比較して中止の方がオッズ比0.83の入院が報告された（95％信頼区間 0.33～2.10；証拠の確実性は低い）。転倒を報告した研究は同定されなかった。
・中止群では10.5～33.3％、継続群では9～15％の参加者が血圧上昇またはその他の臨床的基準（各研究で事前に定義されている）を経験しており、治療の再開/試験からの離脱を必要としていた。
・バイアスの原因には、選択的報告（報告バイアス）、アウトカム評価の盲検化の欠如（検出バイアス）、不完全なアウトカムデータ（患者数バイアス）、参加者とスタッフの盲検化の欠如（パフォーマンスバイアス）が含まれていた。
著者らの結論
高齢者の高血圧または心血管疾患の一次予防に使用される抗高血圧薬を中止した場合、継続した場合と比較して、中止した場合の全死亡率および心筋梗塞に対する効果を示すエビデンスはない。
エビデンスは、主に研究数が少なく、イベント発生率が低いことから、確実性が低いか、非常に低いものであった。
これらの限界は、抗高血圧薬の再処方がこれらの転帰に及ぼす効果について、確固たる結論を出すことができないことを意味している。
今後の研究では、虚弱な人、高齢者、ポリファーマシーを服用している人など、降圧薬の使用における利益とリスクの比率が最も不確実性が高い集団に焦点を当て、転倒、QOL、有害薬物イベントなどの臨床的に重要なアウトカムを測定すべきである。
コメント
高血圧患者における治療目標は心血管イベント、特に脳卒中の発症リスクを低下させることです。この手段として降圧があり、そのモニタリングとして血圧値の測定があります。
高齢者においては、過度の降圧により、抑うつ症状や転倒、入院、骨折などの害が大きくなることも報告されています。したがって、高齢者における降圧剤の減量あるいは中止が治療戦略の１つとなります。
さて、本試験結果によれば、全死亡のオッズは2.08（95％CI 0.79～5.46）、心筋梗塞のオッズは1.86（95％CI 0.19～17.98）、脳卒中のオッズは1.44（95％CI 0.25～8.35）だった。しかし、統合されたアウトカムについては、いずれも証拠の確実性が低く、また組み入れられたRCTは6件であるため、今後の臨床試験により結果が覆る可能性はあります。
一方、有害事象について、結果は統合されていないものの、重大あるいは重篤な害は報告されていません。したがって、現時点においては、リスクベネフィットの観点から、高齢者の降圧薬の減量あるいは中止は治療戦略の１つとなり得ると考えます。
ただし、前述した通り、試験結果が覆る可能性はありますので、継続的に情報は追っていく必要があると考えます。
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