Moving Personal Protective Equipment Into the Community: Face Shields and Containment of COVID-19
Eli N Perencevich et al.
JAMA. 2020 Apr 29. doi: 10.1001/jama.2020.7477. Online ahead of print.
PMID: 32347911
背景
2020年3月19日、カリフォルニア州は、進化するコロナウイルス疾患2019（COVID-19）のパンデミックに対応して、自宅待機命令を発令した最初の州となった。韓国やシンガポールなどの国で成功裏に使用されている接触追跡を用いた広範な診断検査は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の蔓延を大幅に封じ込めるには間に合わないだろうということがすぐに認識された。翌月には、学校閉鎖、大規模な人の集まりの禁止、レストランや小売店の一部閉鎖など、医薬品以外の緩和戦略が追加で適用され、「流行曲線を平坦化」し、患者の急増が医療システムに与えるピーク時の影響を制限した。しかし、緩和バンドルの利点が完全に実現されていないにもかかわらず、極端な物理的距離を置く戦略がもたらす経済的・社会的影響が計り知れないことを考慮して、企業の再開を求める声が広まっている。
最近、公衆衛生、感染症、政策の専門家は、封じ込め戦略と緩和戦略を組み合わせて徐々に社会を再開するための提言をまとめている。提案されている封じ込め戦略は韓国のモデルを踏襲しており、広範な検査とデータに基づく接触者追跡のための公衆衛生インフラを急速に拡大する一方で、N95呼吸器、医療用マスク、目の保護具、ガウン、手袋などの適切な個人用保護具（personal protective equipment, PPE）を着用した医療従事者による安全な医療の提供を確保することを含んでいる。しかし、必要な検査能力が数週間から数ヶ月間利用できない可能性があり、米国では追跡、追跡、検疫の能力が不明確であるため、検査に頼った封じ込め戦略は不十分であるという認識が高まっている。さらに、検査が制限されず、封じ込めが達成された国（シンガポールなど）では、実質的な感染の第二波が発生し、米国や他の国では縮小しようとしている極端な隔離介入が義務付けられている。
アメリカ感染症学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）は、マスクやフェイスシールドなどのPPEの社会的使用を制限緩和のための勧告に盛り込んでいる。経験とエビデンスは、このパンデミックの間でさえも、適切なPPEが使用されている場合、医療従事者が患者ケア中に感染症にかかることはほとんどなく、感染症のほとんどはPPEが一般的に着用されていない地域社会で発生することを示唆している。もし普遍的に採用されているならば、シンプルで手頃な価格のフェイスシールドは、検査、接触者追跡、手指衛生に加えて、感染性を臨界閾値以下に低下させるのに十分な保護を提供できるのでしょうか？
COVID-19 地域社会での感染
呼吸器系ウイルスの感染様式については、長い間議論の対象となってきた。これまでのエビデンスによると、SARS-CoV-2は他の呼吸器ウイルスと同様に感染することが示唆されている：感染しやすい人の目、鼻、口に近接して（6フィート以内）飛沫を放出するか、飛沫との直接接触（例えば、汚染された表面に触れてから目、鼻、口に触れる）によって感染することが挙げられる。 飛沫と空気中への感染は連続したものである可能性が高いが、小さな飛沫は3～6フィートよりも遠くに飛散し、特定の呼吸器からの排出後は空気中に長く残る。
SARS-CoV-2 の接触調査では、飛沫伝播および接触伝播と一致するコミュニティ感染率が確認されている（家庭での感染率は10%、医療およびコミュニティでの感染率は1%未満、R0（実効再生産数、または感染者が感染中に新たに感染した平均感染者数）は2〜3。
このことは、手指の衛生や顔を触らないようにすることに加えて、呼吸器飛沫に対する簡単で使いやすい障壁があれば、物理的な距離の取り方や留守番対策が緩和された場合や不可能になった場合に、地域社会への感染を防ぐのに役立つ可能性があることを示唆している。このようなバリアのための2つの主要な選択肢は、フェイスマスクとフェイスシールドである。
フェイスマスクとフェイスシールド
医療用マスクのサプライチェーンは中国に集中しており、発生源となった中国では工場の閉鎖や深刻な品不足が発生している。医療施設用の医療用マスクを保存するために、疾病対策予防センターは、発生源の管理のために公共の場ではすべての人が布製のマスクを着用することを推奨している。布製マスクは、感染性呼吸器疾患の予防には医療用マスクよりも効果が低いことが示されているが、in vitro試験では、布製マスクがウイルスサイズのエアロゾル粒子をある程度ろ過できることが示唆されている。
フェイスシールドには様々な形態があるが、いずれも顔を覆う透明なプラスチック製のバリアを提供している。最適な保護のためには、シールドはあごの下から前方、耳の横方向に伸びていなければならず、額とシールドのヘッドピースの間に隙間があってはならない。顔の盾は製作のための特別な材料を要求しない、かつ生産ラインはかなり急速に再利用することができる。Apple、Nike、GM、John Deereを含む数多くの企業が、いずれもフェイスシールドの生産を開始している。これらのシールドは工芸品か事務用品の店で見つけられる材料から作ることができる。従って現在、フェイスシールドの利用可能性は医学のマスクのそれより大きい。
フェイスシールドはいくつかの利点を提供する。医療用マスクに再処理のための限られた耐久性および少し潜在性がある間、フェイスシールドは無期限に再使用することができ、石鹸および水、または共通の世帯の消毒剤と容易にきれいになる。それらは、着用して快適であり、ウイルスの侵入口を保護し、着用者が顔に触れるのを防ぐことで自己接種の可能性を減らすことができる。医療用マスクを着用している人は、周囲の人とコミュニケーションをとるためにマスクを外さなければならないことがよくあるが、フェイスシールドを使用すればその必要はない。フェイスシールドの使用は、社会的な距離を保つための注意喚起でもあるが、音声認識のために顔の表情や唇の動きが見えるようにする。
最も重要なことは、フェイスシールドは、飛沫感染型呼吸器ウイルスの一つであるインフルエンザウイルスへの吸入曝露量を大幅に減少させることができるということである。あるシミュレーション研究では、模擬医療従事者が咳から18インチ以内の場所でフェイスシールドを着用すると、即時のウイルス曝露を96％減少させることが示された。現在推奨されている物理的距離6フィートで研究を繰り返したところ、フェイスシールドは距離を置くだけの場合と同様に、吸入されたウイルスを92%減少させた。注目すべきは、無症状または症状のある感染者がフェイスシールドを装着した場合の感染源管理、すなわちくしゃみや咳の抑制に対する効果や潜在的な利益を評価した研究はないということである。しかし、フェイスシールド1枚で68％から96％の有効性があることから、ソースコントロールを追加しても有効性が改善されるだけである可能性が高く、これを評価するための研究を早急に完了させるべきである。
主要な政策提言は臨床研究で評価すべきである。しかし、フェイスシールドのランダム化試験が有効性の検証に間に合うとは考えにくい。広範囲の検査と接触追跡の有効性を評価するための臨床試験は実施されていないが、そのアプローチは長年の経験に基づいている。現在提案されている封じ込め戦略に地域社会の介入としてフェイスシールドを追加することの有効性は、既存の数学モデルを用いて評価されるべきである。フェイスシールド単独または他の介入策との組み合わせの暗黙の目標は、R0を1未満に減少させることによって感染を阻止することであるべきである。 注目すべきことに、麻疹のような最も感染性の高い病原体であっても、効果的な制御には100％の有効性を持つワクチンを必要としない。SARS-CoV-2の感染レベルを管理可能な範囲に引き上げるためには、このレベルの制御は不可能であり、また不要であるため、フェイスシールドや封じ込め政策に100％の効果を求めるべきではない。
結論
COVID-19パンデミックは急速に到来し、多くの国で準備ができていないことがわかった。高度な準備をしていた国でさえ、現在は第2波の大流行に直面しており、極端な社会的距離を置く対策の実施を余儀なくされている。医療的・経済的影響を最小限に抑えるためには、迅速に評価し、感染性を管理可能なレベルにまで追い込む封じ込め介入のバンドルを採用することが重要である。迅速かつ安価に製造・配布できるフェイスシールドは、コミュニティ環境での感染を安全かつ大幅に削減する戦略の一部として含まれるべきである。今こそ、この実用的な介入を採用する時である。
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