乾癬性関節炎マネジメントにおける薬物治療の有効性と安全性は？（SR; EULAR Recommendations for the Management of Psoriatic Arthritis; Ann Rheum Dis.2020）

各薬剤の有効性

TNF阻害薬

TNF阻害剤*は、様々な疾患領域で有効性が確認され、バイオシミラーのバイオ先行品との生物学的同等性も確認された。

*インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴルなど

IL-17A阻害剤

IL-17A阻害剤*はすべての疾患領域で有効であり、TNFとIL-17Aのバイスペシフィック阻害剤（開発中の新薬：ABT-122, Remtolumab, レムトルマブ）はアダリムマブと比較して数値的に優れた結果を示した。

*イキセキズマブ、セクキヌマブ、ブロダルマブ

IL-23p19モノクローナル抗体

IL-23のサブユニットp19を標的とした薬剤*の結果は不均一であった。グセルクマブは、関節炎、皮膚、関節炎、乳房炎の症状の軽減に良好な効果を示したが、リサンキズマブは関節炎と皮膚疾患の解決にのみ有効でした。

*グセルクマブ、リサンキズマブなど

JAK阻害薬

ヤヌスキナーゼ（JAK）の阻害はPsAに有効であると考えられた。

PDE4阻害剤

PDE4阻害剤*の臨床効果は確認されたが、X線写真の結果はまだ評価されていない。観察データによると、TNF阻害薬による初回治療に失敗した後、2番目のTNF療法に切り替えることは有効であると考えられる。PsAにおけるDMARDの漸減に関する研究は少なく、わずか1件の小規模なパイロットランダム化比較試験（RCT）では、治療中止後も20～45％の患者が3ヵ月間疾患活動をコントロールし続けたという治療の漸減が検討されている。

*アプレミラストなど

各薬剤の安全性

9つのコホート研究と1つのケースコントロール研究で治療の安全性を評価したところ、乾癬性関節炎（PsA）患者の感染症、心血管イベントの発生、悪性腫瘍、輸液反応、多発性硬化症の発生に関して、TNFおよびcsDMARDsの新たな安全性シグナルは認められなかった。

RCTおよび各LTEの安全性データでは、イクセキズマブ（抗IL-17モノクローナル抗体）を投与された患者において、注射部位反応およびカンジダ感染症の発生率が高く、108週後に炎症性腸疾患が1件発生したが、これはセクキヌマブ（抗ヒトIL-17Aモノクローナル抗体）のデータと同様でした。

帯状疱疹の発生率はトファシチニブ（JAK阻害薬）を投与されている患者で高く、帯状疱疹のイベントはフィルゴチニブ（JAK阻害薬）を投与されている患者で1件みられた。JAK阻害薬治療を受けたPsA患者を対象としたRCTや長期投与比較試験では、静脈血栓塞栓症や肺塞栓症は報告されていないが、規制当局は、他の患者集団や適応症のデータに基づき、特に静脈血栓塞栓症のリスクがある患者に対して、静脈血栓塞栓症（VTE）や肺塞栓症（PE）のリスクについて警告を発している。

コメント

European League Against Rheumatism（EULAR）2019が更新されました。その中でも乾癬性関節炎のマネジメントについて取り上げた論文。

その他、関節リウマチに関する論文もpublishされています。

推奨文については、ぜひ本文も参照してみてください。

根拠となった論文の抄録

目的：乾癬性関節炎（PsA）における疾患修飾抗リウマチ薬（DMARDs）の有効性と安全性に関するレビューの更新を行うこと。

方法：乾癬患者におけるすべてのDMARDsに関する2015～2018年の出版物を、Medline、Embase、コクラン・ライブラリーを検索して系統的に文献調査したものである。有効性はランダム化比較試験で評価した。安全性については、コホート研究、症例対照研究、長期延長（long-term extensions, LTE）を分析した。

結果：

• 出版物56件（有効性 n=33；安全性 n=23）が分析された。
• 腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬（n=6; ゴリムマブ、エタネルセプトおよびバイオシミラー）、インターロイキン（IL）-17A阻害薬（n=10; イクセキズマブ、セスキヌマブ）、IL-23-p19阻害剤（n=2; グセルクマブ、リサンキズマブ）、クラザキズマブ（IL-6阻害剤）、アバタセプト（CD80/86阻害剤）、ABT-122（抗TNF/IL-17A）をそれぞれ比較した。
• 研究1件において、entheseal 疾患（entheseal disease）を対象に、ウステキヌマブ（IL-12/23i）とTNF阻害薬治療を比較した。3件の研究ではDMARDの漸減法（tapering）が検討された。
• 標的型合成DMARDに関する試験では、アプレミラスト（ホスホジエステラーゼ-4阻害薬）とヤヌスキナーゼ阻害薬（JAKi；トファシチニブ、フィルゴチニブ）が検討された。
• バイオ先行品とのバイオシミラー比較では非劣性が認められた。
• 安全性は、悪性腫瘍、感染症、注入反応、多発性硬化症、主要心血管系イベントを対象としたLTE13件、コホート試験9件、症例対照試験1件で評価され、ワクチン接種の有効性と安全性が確認された。
• 新たな安全性のシグナルは確認されなかったが、他の研究に基づき、JAK阻害薬を使用した場合の肺塞栓症を含む静脈血栓塞栓症イベントのリスクについて規制当局から警告が出された。

結論：PsAには多くの薬剤が使用可能であり、プラセボに対する有効性が示されている。有効性はPsAの症状によって異なる。安全性も考慮しなければならない。このレビューは、European League Against Rheumatism 2019の更新されたPsA管理に対する推奨の開発に情報を与えた。

引用文献

Pharmacological Treatment of Psoriatic Arthritis: A Systematic Literature Research for the 2019 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Psoriatic Arthritis
Andreas Kerschbaumer et al.
Ann Rheum Dis.2020 Jun. PMID: 32381564 DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-217163
Keywords: DMARDs (biologic); DMARDs (synthetic); anti-TNF; psoriatic arthritis.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32381564/