慢性坐骨神経痛に対するガバペンチンとプレガバリンはどちらが優れていますか?(単一施設のRCT; JAMA Neurol. 2019)

Effect of Gabapentin vs Pregabalin on Pain Intensity in Adults With Chronic Sciatica: A Randomized Clinical Trial.

Robertson K et al.

JAMA Neurol. 2019 Jan 1;76(1):28-34.

doi: 10.1001/jamaneurol.2018.3077.

PMID: 30326006

PMCID: PMC6439871

DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.3077

TRIAL REGISTRATION: anzctr.org.au Identifier: ACTRN12613000559718.

試験の重要性

慢性坐骨神経痛の最適な薬理学的治療は現在不明である。

ガバペンチン(GBP)とプレガバリン(PGB)は両方とも慢性坐骨神経痛の治療に使用されるが、均衡が存在する。それにもかかわらず、医薬品規制当局は通常、一方の薬物を他方よりも補助する。これは、推奨される薬物が無効であるか、または不耐容である場合の治療変更を妨げる。

目的

CS治療のためにGBP vs. PGBを直接評価する。

試験設計、設定、参加者

推定最終サンプルサイズの半分で慢性坐骨神経痛を管理するためのPGB vs. GBPのランダム化二重盲検ダブルダミークロスオーバー試験の事前計画された中間分析は、単一施設の三次紹介公立病院で実施された。

2016年3月から2018年3月までに合計20人の患者がランダム化され、2人が除外され、1人は追跡不能、もう1人は研究とは無関係の緊急手術が必要だった。

片側性の慢性坐骨神経痛の専門脳神経外科クリニックに参加する患者は、試験募集のために考慮された。慢性坐骨神経痛は、膝のレベルまで、または膝のレベル以下で片足に広がる少なくとも3ヵ月間続く痛みとして定義された。

症状および/または徴候と一致する民衆レベルの病変を裏付けるイメージング(コンピュータ断層撮影の有無にかかわらず磁気共鳴イメージング)は、臨床医によって決定された。

組入基準には、GBPとPGBを使用しておらず、18歳以上の患者が含まれていた。

分析はintension to treat(ITT)であり、2018年2月に開始されました。

介入

ランダムに割り当てられた参加者は、GBP(1日3回400 mg〜800 mg)、PGB(1日2回150 mg〜300 mg)、またはそれらの逆の治療をそれぞれ8週間受けた。

クロスオーバーは1週間のウォッシュアウトを設けて実施された。

主なアウトカムと測定

主なアウトカムは、ベースラインおよび8週間の疼痛強度(視覚アナログスケール:10点)だった。

二次アウトカムには、障害(Oswestry Disability Indeを使用)および有害事象の重症度/頻度が含まれていた。

結果

・総試験参加者(N = 18)は、平均57歳(SD 16.5歳)の男性(11 [61%])で構成されていた。コホートの1/3は喫煙者(5 人[28%])で、半分以上が飲酒機会があった(12人 [67%])。

・ガバペンチン(GBP)はプレガバリン(PGB)よりも優れており、重篤な有害事象は少なくなった。

・GBP(平均[SD] 7.54 [1.39]〜5.82 [1.72]; P <0.001)およびPGB(平均[SD] 7.33 [1.30]〜6.38 [1.88]; P = 0.002)により、疼痛強度スケールの減少およびOswestry Disability Indexの減少(平均[SD] 59.22 [16.88]〜48.54 [15.52]; いずれもP <0.001)。

・直接比較により、GBPは治療順序に関係なく、優れた視覚的アナログ疼痛強度スケールの減少を示した(平均[SD] GBP:1.72 [1.17] vs. PGB:0.94 [1.09]; P = 0.035)。ただし、Oswestry Disability Indexの減少については差がなかった。

・特にPGBで最初に治療された場合、PGBの有害事象はより頻繁だった(PGB 31 [81%] vs. GBP 7 [19%]; P = 0.002)。

結論と妥当性

プレガバリンとガバペンチンは両方とも非常に有効だった。しかしガバペンチンの使用は、有害事象数が少なくなり、重症度も低くなった。医薬品の最適なクロスオーバーを可能にするために、プレガバリンの前にガバペンチンを開始する必要がある。

コメント

慢性坐骨神経痛に対する直接比較試験。試験は二重盲検、ダブルダミーで行われたようです。VASを用いた疼痛試験においては、たとえクロスオーバー試験だったとしても盲検化は必須ですので、デザインとしては良いと思います。

残念なのはプラセボを置いていないこと。VASでの評価は主観的なため、プラセボ効果も大きく現れることが過去に報告されています。

さて試験結果としては、ガバペンチン(ガバペン®️)は、プレガバリン(リリカ®️)と比較して、VASの減少を示した(平均[SD] GBP:1.72 [1.17] vs. PGB:0.94 [1.09]; P = 0.035)。しかし、この1.72がどの程度の臨床効果をもたらすのかは不明です。過去の報告では、VASの場合1.8〜5.2のポイント減少が必要とのこと(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30841749)。患者背景が異なるため、一概に判断できませんが、ガバペンチンでさえプラセボと差がないかもしれません。

✅まとめ✅ 慢性坐骨神経痛にはプレガバリンよりガバペンチンの方が良いかもしれない。ただしプラセボ対照ではない点は結果を割り引いて捉えた方が良さそう

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