First-line Combination Therapy Versus First-Line Monotherapy for Primary Hypertension

Javier Garjón et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2020

PMID: 32026465

PMCID: PMC7002970 (available on 2021-02-06)

背景
目的
検索方法
選択基準
データ収集と分析
主な結果
レビュアーの結論
コメント
✅まとめ✅ 降圧治療におけるハードアウトカム及び副反応に対する単剤 vs. 2剤併用療法の効果は、今のところ差がなさそう

背景

本研究は、2017年に初めて公開されたレビューの更新である。1剤での治療から始めることと、2剤の組み合わせで治療開始することは、高血圧の初期治療として臨床ガイドラインで提案された戦略である。しかし推奨事項は、臨床的アウトカムに関する証拠に基づいていない。

一部の降圧薬の組み合わせは有害であることが示されている。各戦略における実際の害と利益のバランスは不明である。

目的

原発性高血圧の初期治療として、単剤療法と併用療法の臨床アウトカムに違いがあるかどうかを判断する。

検索方法

Cochrane Hypertension Information Specialistは、2019年4月までのランダム化比較試験について次のデータベースを検索した：Cochrane Hypertension Specialized Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE（2005）、Embase（1974以降）、世界保健機関の国際臨床試験登録プラットフォーム、ClinicalTrials.gov。

言語の制限はなかった。また、製薬会社の臨床研究リポジトリ、米国食品医薬品局および欧州医薬品庁のWebサイトでの併用薬のレビュー、一般的なレビューおよび臨床診療ガイドラインの参考文献リストも検索した。

選択基準

原発性高血圧（収縮期血圧/拡張期血圧140/90 mmHg以上、または糖尿病を有する場合は130/80 mmHg以上）の成人を対象とした、少なくとも追跡期間12ヶ月のランダム化二重盲検試験を含めた。

第一選択降圧薬の2つの組み合わせを初期治療と、単剤療法とを比較した。

採択された試験は、各群に少なくとも50人の参加者が含まれ、死亡、心血管死亡、心血管イベント、または重篤な有害事象を報告する必要があった。

データ収集と分析

2名のレビューアが独立して試験を選択し、バイアスリスクを評価し、データ入力を行った。

主なアウトカムは、死亡率、重篤な有害事象、心血管イベント、および心血管死亡率だった。

副次的アウトカムは、薬物関連の副作用による服用中止、血圧コントロールへの到達（各試験で定義）、およびベースラインからの血圧変化だった。

分析は、治療意図の原則に基づいていた。 95％信頼区間（CI）のリスク比（RR）として、二分法のアウトカムに関するデータをまとめた。

主な結果

・本更新には、参加者のサブグループが選択基準を満たした新しい研究が含まれている。

・4件の研究のいずれも降圧治療を開始する人々のみに焦点を当てたものではなかったため、このサブグループのデータを研究実施者に求めた。1件の研究（PREVER治療2016）では、チアジド系利尿薬/カリウム保持性利尿薬の組み合わせを使用した。前者は単剤療法には適応されていないため、この研究を個別に分析した。

・主な比較対象の3件の元の試験（単剤療法：試験参加者335人、併用療法：233人）には、主にヨーロッパ人と白人の外来患者が含まれていた。2件の試験には2型糖尿病患者のみが含まれていた。残りの試験では、糖尿病治療薬、コレステロール低下薬、または心血管治療薬による治療を受けた人々は除外された。

・フォローアップは2件の試験で12ヶ月、1件の試験で36ヶ月だった。

・各アウトカムに対する併用療法と単剤療法のリスク低下については、どちらが優れているか結論が出なかった。

★総死亡率（RR = 1.35、95％CI 0.08〜21.72）

★心血管死亡率（ゼロイベントの報告）

★心血管イベント（RR = 0.98、95％CI 0.22〜4.41）

★重篤な有害事象（ RR = 0.77、95％CI 0.31〜1.92）

★副作用による離脱（RR = 0.85、95％CI 0.53〜1.35）。

・すべてのアウトカムには568人の参加者がおり、重大な不正確さと事前に定義されていないサブグループの使用により、証拠は非常に低い確実性であると評価された。信頼区間はすべての重要なアウトカムに対して非常に広く、かなりの害と利益の両方が含まれていた。

・カリウム保持性利尿薬との併用療法（単剤療法：試験参加者84人、併用療法：116人）を使用したPREVER治療2016試験では、外来患者が含まれていた。本試験はブラジルで実施され、18ヶ月の追跡調査が行われた。イベントの数は非常に少なく、信頼区間は非常に広く、有害事象による心血管死亡率と離脱についてゼロイベントが報告された。本試験で単剤療法と併用療法の臨床結果に違いがあるかどうかは非常に不明確である。

レビュアーの結論

対象となった参加者の数、つまりイベントの数は少なかったため、原発性高血圧の初期治療としての単発療法と併用療法の相対的有効性について結論を出すことはできなかった。

レビューの臨床疑問に対処し、臨床的に関連するエンドポイントを報告する大規模な臨床試験が必要である。

降圧治療におけるハードアウトカム及び副反応に対する単剤 vs. 2剤併用療法の効果は、今のところ差が認められなかったとのこと。

効果推定値をみていくと、やや併用療法の方がリスク減少が大きそう。また薬剤関連の副作用による試験中止リスクについても、併用療法の方が優れていそう。まぁ、あくまで仮説生成ですけどね〜。

各薬剤の用量が気になるところ。