発熱患者におけるCOVID-19のトリアージ戦略及び治療はどのようにすると良さそうですか?(Lancet Respir Med. 2020)

Therapeutic and Triage Strategies for 2019 Novel Coronavirus Disease in Fever Clinics

Jinnong Zhang et al.

Lancet Respir Med. Mar 2020

PMID: 32061335

DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30071-0

背景

2019年12月、中国の武漢で原因不明の肺炎が多数発生した。 このアウトブレイクは、重症急性呼吸器症候群(SARS)と中東呼吸器症候群(MERS)の原因ウイルスと同じファミリーに属する重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)によって引き起こされることが確認された。

2003年のSARS流行は、中国での多数の対策により抑制された。 効果的な戦略の1つは、患者のトリアージを行うための発熱外来の設立である。

COVID-19のトリアージ及び治療フロー

現在における武漢での感染症発生に対処した経験に基づいて、成人の発熱クリニックで次の臨床戦略を確立した(下図参照)。

FigureFlow chart for treatment of 2019 novel coronavirus disease in fever clinics in Wuhan China(本文より引用)

患者は、悪寒と呼吸器症状のみで、感染の初期段階で無熱状態になる可能性がある。高温は一般的な症状ではない。

C反応性タンパク質(CRP)上昇は2019年の新規コロナウイルス病(COVID-19; 正式に2019-nCoVとして知られている)の重要な要因であり、リンパ球減少症を特徴とする免疫障害は不可欠な特性である。したがって、呼吸困難を伴わない無気力な患者(温度<37°C)では、完全な血球数とCRPの測定をお勧めする。

その後、リンパ球濃度が≥1100/μLの場合、自己隔離を伴う在宅ケアが推奨される。

経口アジスロマイシンまたはアモキシシリンを処方することができます(上図のMeasure 1)。

胸部CTの対象となる患者はどのような特徴を有しているか?

胸部CTは有用であり(Figure S1)、ウイルス性肺炎の同定においてX線よりも感度が高い。 COVID-19の患者の画像診断では、特徴的な斑状の浸潤が最初に明らかになり、しばしば両側に現れる大きなすりガラス状の陰影に進行した。

Figure S1. Chest CT imaging of a patient with 2019 novel coronavirus disease(本文より引用)

ウイルス性肺炎の鑑別診断には、呼吸器合胞体ウイルスとインフルエンザウイルスが含まれる。発熱患者(体温≥37.3°C)では、胸部CTと呼吸器ウイルス検査の両方を行う必要がある。胸部CTスキャンが正常な患者は、Measure 1の介入に従うことができる。

コンセンサスが細菌性市中感染性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)である場合、標準的な臨床プロトコルに従っており、患者の体温が正常に戻ると、指定されていない病院に移動するか、退院する(図のMeasure 2)。
ウイルス性肺炎と診断された患者には、隔離およびSARS-CoV-2検査が必要である(上図のMeasure 3)。 早期かつ効果的な抗ウイルス治療が開始されない場合、全身および局所呼吸防御機構が損なわれ、結果として細菌の重感染が引き起こされる。

経験的治療は、経口モキシフロキサシンまたはレボフロキサシン(耐性を考慮)およびArbidolで構成されている。Arbidolは、中国とロシアでインフルエンザ治療薬として承認されている。In-vitroの研究では、アルビドールがSARSに対して阻害効果を有することが示された。

SARS-CoV-2陽性の患者は指定病院に移送される。
呼吸困難および低酸素血症は重度の肺炎を示唆しており、無熱患者でも感染が疑わしいです。 呼吸困難および低酸素症(酸素飽和度[SpO2] <93%)を呈する場合は、酸素補給を処方し、隔離病棟に入院し、転移リスクを評価する。

患者がMeasure 3の介入で悪化している場合、推奨される主要な治療原則は、抗ウイルス剤、抗肺炎球菌、抗黄色ブドウ球菌である(上図のMeasure 4)。

重感染は重症の可能性を高めるため、肺炎連鎖球菌と黄色ブドウ球菌のカバレッジが重要である。
グルココルチコイドは日常的な治療ではない。

SpO2 <90%などの緊急の場合、デキサメタゾン5〜10 mgまたはメチルプレドニゾロン40〜80 mgを静脈内投与してから転送する。ハイスループット酸素療法または持続的気道陽圧(CPAP)換気は両方とも効果的な支持療法であり、標的血液SpO2は88〜90%になるよう調整する必要がある。

特定の背景を有する患者への対応は?

最後の手段として、侵襲的機械換気が使用される。
高齢患者、免疫不全患者、および妊娠患者には特別な考慮事項がある。高齢患者(65歳以上)および免疫不全患者は、初期評価において中程度または重度の症例として治療されるべきである。

妊婦の感染は急速に進行する可能性があり、妊婦に導入、麻酔、手術などの選択肢を提供するために、適時の臨床的決定が重要である。産科専門医との相談が推奨され、母親の状態に応じて、妊娠終了が考慮事項である。

在宅ケアと隔離は、発熱クリニックの医療提供者の負担を軽減できる。武漢でこの戦略を使用したのは、医療センターに到着する大量の患者に対応するためであるが、疑わしい各症例を適切に隔離し、健康環境で監視できる他の地域では推奨しない。

不適切な在宅ケアは、患者の生命を脅かす可能性があり、公衆衛生を損なう可能性がある。
多くの要因が、初期の流行期に武漢で臨床アルゴリズムを開発することに貢献した。 この期間中、発熱外来への患者の流入は、医師の数を大幅に上回った。

入院患者のケアは交差感染の可能性があるため安全ではなく、補助リソースも準備ができていなかった。

SARS-CoV-2テストの結果を適用して待機することは、アウトブレイクの直後に時間がかかり、臨床上の意思決定には役立たなかった。

感染制御と標準的な医療原則の間でトレードオフを行い、より多くの情報とリソースが利用可能になるとプロトコルを適合させた。

我々の経験が他の発熱外来や将来の症例の指針となることを願っている。

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