デュロテップ®️MTパッチ誤使用による死亡例(症例報告; Int J Legal Med. Nov 2015)

Death by Band-Aid: Fatal Misuse of Transdermal Fentanyl Patch

Marija Bakovic et al.

Int J Legal Med. Nov 2015

PMID: 26055040

DOI: 10.1007/s00414-015-1209-z

目的

2歳少女の浅い出血性擦過傷に対する経皮フェンタニルパッチ使用による致命的な中毒の例を報告する。

症例

祖母は午前7時頃にベッドで子供の遺体を発見した。外部検査では、鼻孔と口の内側に嘔吐物がいくつかあるものの、適切に発育し、栄養状態が良好な、水分も適切に補給された子供が見つかった。

膝の小さな打撲傷と擦り傷以外に外傷はなく、パッチは最も大きな擦り傷の上に貼られていた。 綿密な検査により、これが経皮フェンタニルパッチであることが明らかになった。

内部検査および顕微鏡分析により、胃内容物の逆流、脳浮腫および肺浮腫、および肝うっ血が明らかになった。 毒性分析により、検出限界(2 ng / mL)をわずかに超える血液中のフェンタニルの痕跡レベルが明らかになったが、尿、肝臓、および腎臓の濃度はそれぞれ約102、28、および10 ng / mLだった。

誤使用までの経緯

調査の結果、前の晩、子供が遊んでいるときに膝を負傷したことがわかった。 祖母は、単純なバンドエイドの代わりにフェンタニル経皮パッチを使用したことを知らずに、怪我をカバーするためにパッチを適用した。

考察

高所得国の幼児における致命的な中毒はまれであるが、特にこれらの大部分は予防可能であるため、このような出来事に対する認識を高めることは大きな関心事でる。

提示された事例は、この強力な薬の処方と取り扱いにおいて、より徹底的なユーザー教育とより厳格な規則の必要性を指摘している。

同様に、本ケースは、小さな子供の致命的な中毒における死後フェンタニル濃度の評価への有用な貢献であることがわかる。

Keywords: Child fatality; Fatal intoxication; Postmortem; Skin abrasion; Transdermal fentanyl patch.

コメント

アブストのみ。

デュロテップ®️MT(フェンタニル)パッチの誤使用による2歳児の死亡症例。

バンドエイドと間違えてなのか、膝の怪我にフェンタニルパッチを貼付してしまったとのこと。最後は呼吸抑制で死亡したと考えられますが、原因は薬物中毒。

悲しい事例ですね。用法・用量、適応を守らなければならない理由はここにあります。医療従事者として患者教育を行う理由もここにあるのだと思います。改めて気が引き締められる事例ですね。

✅まとめ✅ 貼付薬の誤使用で死亡する可能性もある

✅まとめ✅ 薬剤を使用する上で医療従事者による患者教育は必須である

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