重度インフルエンザ患者におけるコルチコステロイド使用は敗血症予防になりますか?(DR&MA; CDSR 2019)

Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza.

Lansbury L, et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2019.

PMID: 30798570

【背景】

インフルエンザの特定治療は、ノイラミニダーゼ阻害薬とアダマンタンに限定されている。

コルチコステロイドは、おそらく抗炎症および免疫調節特性のために、敗血症および関連する状態で有益なエビデンスが示されているため、重度のインフルエンザに対して一般的に処方されているが、それらの潜在的な利益または害については不確実性がある。

本研究は、2016年に最初に公開されたレビューの更新である。

【目的】

コルチコステロイドのタイミングと用量の試験毎の差異を考慮して、インフルエンザ治療の補助療法としてコルチコステロイドの有効性と潜在的な有害作用を体系的に評価する。

【検索方法】

コクラン急性呼吸器感染症グループの専門レジスタ、MEDLINE(1946年から10月1日までの週1)、Embase(1980年から2018年10月3日)、LILACS(1982年から2018年10月3日まで)、Web of Science(1985年から2018年10月3日まで)、CINAHL(1981年から10月3日)を含むCENTRAL(2018、Issue 9)を検索した。

過去3年間の主要な感染症および微生物学の会議の要約、および記事の参照 また、2018年10月3日に、世界保健機関の国際臨床試験レジストリプラットフォーム、ClinicalTrials.gov、およびISRCTNレジストリも検索した。

【選択基準】

ランダム化比較試験(RCT)、準RCT、およびインフルエンザまたはインフルエンザ様疾患に対するコルチコステロイド治療をコルチコステロイド治療なしと比較した観察研究を含めた。

発表の言語、インフルエンザのサブタイプ、臨床設定、または参加者の年齢によって研究を制限しなかった。

2つの段階で適格な研究を選択した:タイトルと要約の連続試験、その後に全文。

【データ収集と分析】

2人のレビューアが独自にデータを抽出し、バイアスリスクを評価した。

適切な場合、変量効果モデルを使用して効果の推定値をプールした。

I2統計量を使用して不均一性を評価し、GRADEフレームワークを使用して証拠の確実性を評価した。

【主な結果】

・本レビューには、合計99,224人の参加者、30の研究(2アームを含む1つのRCTと29の観察研究)が含まれた。

・元のレビューには19件の研究が含まれ(n = 3,459)、それらはすべて観察的であり、13件の研究が死亡率のメタ分析に含まれていた。

・2016年に比べて、本レビューには12の新しい研究(1つのRCTと11の観察研究)が含まれ、最新の分析に取って代わられたため、元のレビューでは1つの研究を除外した。

・メタ分析には21の研究(9,536人)が含まれており、そのうち15人が2009年のインフルエンザA H1N1ウイルス(H1N1pdm09)に感染していた。

・死亡率に特有のデータは非常に低品質であり、主に観察研究に基づいており、関心のある結果、実施方法の研究間の違い、および適応による潜在的な交絡の可能性に関連する可能性のある変数の一貫性のない報告を伴う 。

・報告されたコルチコステロイド使用用量は高く、それらの使用の適応は十分に報告されていなかった。

・メタ分析では、コルチコステロイド療法は死亡率の増加と関連していた。

★オッズ比(OR)=3.90、95%信頼区間(CI)2.31〜6.60; I2 = 68%; 15件の研究)

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・死亡リスクの増加は、調整された推定値を報告する研究の層別分析でも同様に認められた。

★OR =2.23、95%CI 1.54〜3.24、I2 = 0%、5つの研究

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・コルチコステロイド療法と死亡率の増加との関連は、調整されたハザード比(HR)を報告した6つの研究のプール分析でも認められた。

★HR =1.49、95%CI 1.09〜2.02、I2 = 69%

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・コルチコステロイド療法に関連する院内感染のオッズ増加は、7つの研究のプール分析で認められた。

★プールOR =2.74、95%CI 1.51〜4.95、I2 = 90%

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・すべては未調整の推定値であり、非常に低い確実性でデータを評価した。

【レビュアーの結論】

市中感染性肺炎の患者を治療するための補助的コルチコステロイド療法のRCTを1件発見したが、治療およびプラセボ群で検査室で確認されたインフルエンザ患者の数は少なかったため、コルチコステロイドの効果に関する結論を導き出せなかった。

しまがって我々は観察研究のメタ分析にその研究を含めなかった。

観察研究から得られた証拠の確実性は非常に低く、潜在的な懸念を示唆することにより混乱を招いた。

補助的コルチコステロイド療法は死亡率の増加に関連していることが明らかとなったが、本結果は慎重に解釈する必要がある。死亡率の低下を含む改善されたアウトカムを報告する敗血症および肺炎における補助的コルチコステロイド療法の臨床試験の文脈では、より質の高い研究が必要である(適応によって交絡を調整するRCTおよび観察研究の両方)。

現在入手可能な証拠は、インフルエンザ患者に対するコルチコステロイドの有効性を判断するには不十分である。


【コメント】

アブストのみ。

報告された研究の質、研究間の差異を調整することは困難なため、重度インフルエンザ患者におけるコルチコステロイド使用の是非は評価できなかった。

コルチコステロイド使用により死亡リスク増加、院内感染リスク増加が示唆された。

したがって、現段階においては、重度インフルエンザ患者にコルチコステロイドを使用する益は少ないと考えられる。

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