COPD増悪患者に対するジスロマック®️の効果はどのくらいですか?(ナラティブレビュー; 後向き研究2件+α; Chest. 2018/Respir Med. 2018)

【コメント】 どちらの試験(PMID: 29427576, PMID: 29724384)も後向き研究かつ例数が少ないが、結果としては両試験ともアジスロマイシン(ジスロマック®️)によるCOPD増悪抑制効果を示唆している。 メタ解析の結果でも、マクロライド使用によるCOPD急性増悪の減少が認められた。しかし増悪による入院や患者満足度を充分に減少させることはできず、さらに耐性菌のリスクや有害事象の懸念が認められた。したがって長期(6ヶ月〜2年)の継続服用の意義は少ないと考えられる。 吸入薬だけで症状コントロールできない場合には、マクロライド併用を考慮しても良いのかもしれない。 さらに文献検索してみるとクラリスロマイシン(クラリス®️/クラリシッド®️)での検討結果もみつかりました(PMID: 17002058) 本論文によると初期治療にクラリスロマイシンを使用すると、COPD の増悪が抑制できるとのこと。重篤な副作用もないとのことですが、本研究は、やや研究の質が低いと思われます。 またCOPD患者に対して、クラビット®️(レボフロキサシン)とクラリスロマイシンとを比較した試験(PMID: 15572537)では、生物学的成功率以外のアウトカムに差は認められなかったとのこと。抗菌スペクトルの広いフルオロキノロン(ニューキノロン)を選択する必要はなさそうですね。


【レビューをするに至った経緯】

副鼻腔炎や気管支拡張症にマクロライド系抗菌薬が低用量で長期使用されることがある。慢性閉塞性肺疾患(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD; びまん性汎細気管支炎、慢性気管支炎、肺気腫など)についても効果が得られるか論文検索を行った。 —

論文1:Clinical and Safety Outcomes of Long-Term Azithromycin Therapy in Severe COPD Beyond the First Year of Treatment.

Pomares X, et al.
Chest. 2018.
PMID: 29427576

【背景】

COPDの増悪(Exacerbations of COPD, COPD)は、罹患率および死亡率の主な原因である。 連続サイクルでのアジスロマイシン(Continuous cyclic azithromycin, CC-A)は増悪率を低下させるが、その効果が治療開始後の最初の1年を超えて有効かつ安全であるかどうかは不明である。

【方法】

本研究は、アドオン療法としてCC-A(500 mgを週に3回)を受けた中等度から重度のECOPDが4以上の重度COPD(慢性閉塞性肺疾患に対するグローバルイニシアチブ、グレードD)患者のレトロスペクティブ分析であった。 24ヶ月以上治療された患者では、長期連続サイクルのアジスロマイシン(long-term continuous cyclic azithromycin, LT-CC-A)使用者と見なされ、1年目、2年目、3年目のECOPD、入院、入院期間は、過去12ヶ月と比較された。 微生物学的モニタリング、マクロライド耐性の評価、および副作用の分析は、研究期間を通じて維持された。

【結果】

・CC-Aで治療された重度のCOPD患者109人(24ヶ月以上39人)がLT-CC-Aグループ(35.8%)を構成していた。 本グループは、12ヶ月で56.2%、24ヶ月で70%、36ヶ月で41%と、ベースラインからのECOPDの平均削減を示し、入院については、62.6%、75.8%、および39.8%の削減と並行していた。 ・一般的な微生物によるECOPDは、LT-CC-Aの12ヶ月および24ヶ月でそれぞれ12.5%および17.3%減少し、マクロライド耐性が50%増加した。 ・緑膿菌ECOPDは、これら2つの時点で7.2%と13.1%増加した。 ・CC-A療法の忍容性は良好で、副作用はほとんどなかった:短期の消化器疾患(7.1%)および長期の難聴(5.1%)。

【結論】

COPD(慢性閉塞性肺疾患グレードDのグローバルイニシアチブ)患者の24ヶ月から36ヶ月にわたるLT-CC-A療法により、ECOPDおよび50%超の入院が持続的な減少が達成されたが、マクロライド抵抗が増加した。

論文2:Long-term azithromycin therapy to reduce acute exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.

Naderi N, et al.
Respir Med. 2018.
PMID: 29724384

【根拠】

臨床試験によると、アジスロマイシンは1年間毎日服用した場合、慢性閉塞性肺疾患(COPD)の増悪が減少した。

【目的】

現実の診療における最適な治療でアンコントロールの重度COPD患者の増悪を軽減するための長期アジスロマイシンの有効性評価。

【方法】

アジスロマイシンを処方された重度のCOPD患者群(prescribed azithromycin, PA; 250 mg、少なくとも週に3回服用を6ヶ月間)の後ろ向き観察研究を実施した。 比較群には、アジスロマイシンを処方されていない重度のCOPD患者(not prescribed azithromycin, NPA)が含まれていました。 データは、カルテのレビューから抽出された。

【主なアウトカム】

・研究には126 PAおよび69 NPA患者が含まれた。 彼らは重度の気流閉塞、主に肺気腫を有し、また3分の1に気管支拡張症があった。 ・PAグループの主な特徴は、緑膿菌の気道定着だった。 ・PAグループの患者1人あたりの年間COPD増悪の平均数は、アジスロマイシンを開始する前に3.2±2.1であり、治療の翌年には2.3±1.6だった。(p <0.001)。 ・NPAグループの患者は、1年目と2年目の追跡期間中にそれぞれ1.7±1.3および2.5±1.7のCOPD悪化を示した(p <<0.001)。 ・プレからポストへの増悪変化はグループ間で異なっていた(p <0.001)。 ・PAグループでは、緊急診察と入院の減少が顕著だった。 ・増悪の減少と2以上の増悪を有する患者の割合は、治療の2年目まで延長された。

【結論】

これらのデータは、長期アジスロマイシン使用が重症COPD患者の増悪数を減少させ、利益が1年以上持続することを示した。 望ましい効果は、緑膿菌が定着した患者のリスクと有害事象を上回る可能性が高い。

論文3:Long-term macrolide treatment for the prevention of acute exacerbations in COPD: a systematic review and meta-analysis.

Cui Y, et al.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018.
PMID: 30538443

【背景】

COPDの急性増悪(Acute exacerbation of COPD, AECOPD)は、入院と死亡率の増加に関連している。 アジスロマイシンとエリスロマイシンは、COPDの悪化リスクを減らすために推奨される薬である。 しかし、治療と薬物関連の有害事象の最も適切な期間は依然として議論の余地がありる。 本メタ分析の目的は、COPDに対する長期マクロライド治療の有効性と安全性に関する現在の証拠を評価することでした。

【材料と方法】

PubMed、Embase、Cochrane Library、およびWeb of Scienceを包括的に検索し、すべてのランダム化比較試験(RCT)およびレトロスペクティブ研究の系統的レビューと累積メタ分析を実施した。

【結果】

・11件のRCTおよび合計2,151件の症例を含む1件のレトロスペクティブ研究が実施された。 ・長期マクロライド治療により、1つまたは複数の増悪を伴う症例の総数が大幅に減少し(OR = 0.40; 95%CI 0.24〜0.65; P <0.01)、患者1人あたりの年間増悪率も減少した(リスク比[RR] = 0.60; 95%CI 0.45〜0.78; P <0.01)。 ・サブグループ分析により、アジスロマイシンとエリスロマイシンの両方の治療薬効の最短期間は6ヶ月であることが示された。さらに、マクロライド療法はセントジョージ呼吸器アンケート(SGRQ)の合計スコアを改善する可能性がある(P <0.01)が、臨床的意義レベルを達成しなかった。 ・入院の頻度は、治療群と対照群の間で有意差はなかった(P = 0.50)。 ・さらに、継続的アジスロマイシン治療は、有害事象を増加させる可能性が高かった(P <0.01)。

【結論】

予防的アジスロマイシンまたはエリスロマイシン治療は、AECOPD頻度を時間依存的に減少させるのに大きな効果がある。 しかし、長期的なマクロライド治療は、有害事象とマクロライド耐性の発生を増加させる可能性がある。 有益性がリスクを上回る患者を特定するために、将来の大規模で適切に設計された広範なフォローアップを伴うRCTが必要である。
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