Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study. Douros A et al. BMJ. 2018 Jul 18;362:k2693. doi: 10.1136/bmj.k2693. PMID: 30021781
研究の目的
2型糖尿病患者のメトホルミン単独療法と比較して、スルホニルウレア（SU薬）の追加または切り替えが、心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、全死亡および重度の低血糖リスク増加と関連しているかどうかを評価する。P（Patient）：
1998〜2013年の間にメトグルコ®️（メトホルミン）単剤治療を開始した2型糖尿病患者E（Exposure）：
SU薬の追加C（Comparison）：
SU薬への切り替えO（Outcome）：
心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、全死亡、重度の低血糖リスクT（Type）：
害・予後 住民ベースのコホート研究（the UK Clinical Practice Research Datalink）S（Setting）：
イングランド（平均追跡期間：１.１年）結果
試験期間中、77,138名のメトホルミン治療開始のうち、25,699がSU薬を追加または切り替えた。平均1.1年のフォローアップ期間中、SU薬使用はメトホルミン使用と比較し、以下のリスク増加と関連していた。 心筋梗塞：発生率 7.8 vs. 6.2 /1,000人年、ハザード比HR =1.26（95％信頼区間CI 1.01〜1.56） 全死亡：27.3 vs. 21.5 /1,000人年、HR =1.28（95%CI 1.15〜1.44） 重度の低血糖：5.5 vs 0.7 /1,000人年、HR =7.61（95%CI 4.64〜12.44） 虚血性脳卒中：6.7 vs. 5.5 /1,000人年、HR =1.24（95%CI 0.99〜1.56） 心血管死：9.4 vs 8.1 /1,000人年、HR =1.18（95%CI 0.98〜1.43） SU薬への切り替えは、SU薬の追加と比較して、心筋梗塞（HR =1.51, 95％CI 1.03〜2.24）および全死亡（HR =1.23, 95%CI 1.00〜1.50）の増加と関連していた。虚血性脳卒中、心血管死、重度低血糖については差異は認められなかった。患者背景
Table 1: Characteristics of users of sulfonylureas as second line treatment and metformin as first line treatment in patients with type 2 diabetes (all cause mortality study cohort).* Values are numbers (percentages) unless stated otherwise
| Characteristic | Sulfonylureas (n=23 ,592) | Metformin (n=23 ,592) | Standardised mean difference (%) |
|---|---|---|---|
| Mean (SD) age (years) | 64 (12) | 64 (12) | 3.6 |
| Women | 10 269 (43.5) | 10 018 (42.5) | 2.2 |
| Mean (SD) diabetes duration (years) | 3.5 (3.6) | 3.4 (3.5) | 2.8 |
| Alcohol related disorders | 1284 (5.4) | 1274 (5.4) | 0.2 |
| Smoking status: | |||
| Ever | 12 944 (54.9) | 12 810 (54.3) | 1.1 |
| Never | 10 435 (44.2) | 10 559 (44.8) | −1.1 |
| Unknown | 213 (0.9) | 223 (0.9) | −0.4 |
| Body mass index (kg/m2): | |||
| <25 | 2694 (11.4) | 2182 (9.2) | 7.1 |
| 25-30 | 7914 (33.5) | 7559 (32.0) | 3.2 |
| ≥30 | 12 554 (53.2) | 13 425 (56.9) | −7.4 |
| Unknown | 430 (1.8) | 426 (1.8) | 0.1 |
| Mean (SD) haemoglobin A1c (%) | 8.7 (1.7) | 8.4 (1.5) | |
| Haemoglobin A1c (%): | |||
| ≤7 | 2028 (8.6) | 2028 (8.6) | † |
| 7.1-8.0 | 7106 (30.1) | 7106 (30.1) | † |
| >8 | 12 439 (52.7) | 12 439 (52.7) | † |
| Unknown | 2019 (8.6) | 2019 (8.6) | † |
| Medical history: | |||
| Heart failure | 1623 (6.9) | 1413 (6.0) | 3.6 |
| Arterial hypertension | 15 089 (64.0) | 14 804 (62.8) | 2.5 |
| Coronary artery disease | 5174 (21.9) | 4994 (21.2) | 1.9 |
| Atrial fibrillation or flutter | 2217 (9.4) | 2052 (8.7) | 2.4 |
| Hyperlipidaemia | 7424 (31.5) | 7212 (30.6) | 1.9 |
| Chronic obstructive pulmonary disease | 3396 (14.4) | 3275 (13.9) | 1.5 |
| Cancer | 2328 (9.9) | 2211 (9.4) | 1.7 |
| Anaemia | 399 (1.7) | 360 (1.5) | 1.3 |
| Thyroid disease | 2526 (10.7) | 2396 (10.2) | 1.8 |
| Severe hypoglycaemia | 35 (0.1) | 18 (0.0) | 2.2 |
| Myocardial infarction | 1190 (5.0) | 1020 (4.3) | 3.4 |
| Ischaemic stroke | 434 (1.8) | 385 (1.6) | 1.6 |
| Drugs: | |||
| Angiotensin converting enzyme inhibitors | 10 523 (44.6) | 10 037 (42.5) | 4.2 |
| Angiotensin II receptor blockers | 3300 (14.0) | 3108 (13.2) | 2.4 |
| Beta-blockers | 6163 (26.1) | 5751 (24.4) | 4.0 |
| Calcium channel blockers | 6751 (28.6) | 6366 (27.0) | 3.6 |
| Diuretics | 8410 (35.6) | 7924 (33.6) | 4.3 |
| Cardiac glycosides | 1069 (4.5) | 962 (4.1) | 2.2 |
| Nitrates | 1453 (6.2) | 1348 (5.7) | 1.9 |
| Statins | 16 402 (69.5) | 15 800 (67.0) | 5.5 |
| Acetylsalicylic acid | 9187 (38.9) | 8886 (37.7) | 2.6 |
| Clopidogrel | 875 (3.7) | 693 (2.9) | 4.3 |
| Warfarin | 1368 (5.8) | 1228 (5.2) | 2.6 |
| Paracetamol | 8350 (35.4) | 7845 (33.3) | 4.5 |
| Non-steroidal anti-inflammatory drugs | 4987 (21.1) | 4981 (21.1) | 0.1 |
| Opioids | 7544 (32.0) | 7019 (29.8) | 4.8 |
| Diabetic complications: | |||
| Neuropathy | 3040 (12.9) | 2888 (12.2) | 1.9 |
| Peripheral vascular disease | 1439 (6.1) | 1297 (5.5) | 2.6 |
| Nephropathy | 3082 (13.1) | 2561(10.9) | 6.8 |
| Retinopathy | 5566 (23.6) | 5433 (23.0) | 1.3 |
†Matching variable.
コメント
糖尿病罹患期間は少なくとも3年以上、年齢は平均64歳（標準偏差）。コホートの半数以上がBMI 30超、HbA1c 8%超。なかなかのヘビー級。ACE-Iや利尿剤の使用率が高いのは国柄でしょうか。NICEのおかげですかね。 メトホルミンと比較しSU薬使用は心筋梗塞や全死亡リスク、重度の低血糖の発生率が高かった（シビア低血糖以外のアウトカムについては効果推定値それほど高くないという印象）。またメトホルミンへのadd-onと比べ、SU薬へのswitchでは、さらにリスク増加が示唆された。 あくまで観察研究ですが、Switchはしない方が良いのかもしれないですね。メトホルミンが基礎治療的な役割を担っているのは他薬に比べて安価で血糖降下作用が良く、低血糖を起こしにくい点でしょうね。デメリットももちろんありますが。 そうそうブログの記載形式を変えてみました。 しばらくはこれでいこうかなと思います。-Evidence never tells you what to do-
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