心不全治療におけるダパグリフロジン使用は費用対効果に優れるのか？
ナトリウムグルコースコトランスポーター2（SGLT2）阻害剤は、糖尿病の治療薬として開発されましたが、心血管アウトカムを改善することが付随的に指摘されていました（PMID: 30415602、PMID: 28605608、PMID: 26378978、PMID: 31535829、PMID: 32865377）。
Dapagliflozin in Patients withHeart Failure and Reduced Ejection Fraction（DAPA-HF）試験では、糖尿病の有無にかかわらず、駆出率が低下した心不全に対するガイドラインに沿った内科的治療（GDMT）にダパグリフロジンを追加することで、GDMT単独に比べて、心血管死または心不全による入院のリスクが26％減少しました（PMID: 31535829）。 2020年5月5日、ダパグリフロジンは、糖尿病を持たない患者を含むHFrEFの治療薬として、SGLT2阻害薬として初めて米国食品医薬品局（FDA）から承認されました（FDA 2020年5月）。
心不全は罹患率や死亡率が高く、莫大な医療費がかかる有病率の高い疾患であるため、心不全に対する新たな治療薬の登場は歓迎すべきことである。米国において心不全は入院の主要な原因となっているため、ダパグリフロジンは心不全による入院を回避することで、健康状態を改善し、医療費を削減できる可能性がありますが、定価6,188米国ドル/年の治療を広く普及させることで、薬剤費が大幅に増加する可能性があります。
米国の医療部門の視点から体系的な費用対効果の評価を行えば、医療費の増加と健康アウトカムの改善との間のトレードオフを定量化することができ、価格設定や採用戦略に役立てることができます。そこで今回は、糖尿病の有無にかかわらず、駆出率低下を伴う心不全に対する診療ガイドラインに沿った内科的治療にダパグリフロジン追加による費用対効果を検討した試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
シミュレーションされた仮想コホートの開始年齢は66歳で、41.8％がベースラインで糖尿病を患っていました。
ガイドラインに沿った薬物療法群の生存期間の中央値（四分位範囲）は6.8（3.5～11.3）年でした。
| 2020年米ドル （95%四分位範囲） | |
| 増分生涯コスト | 42,800ドル （37,100～50,300） |
| QALY増加 | 0.63 （0.25～1.15） |
| 増分費用効果比 | 68,300ドル/QALY増加1件 （54,600～117,600） |
ダパグリフロジンは、42,800ドル（95％UI 37,100～50,300ドル）の増分生涯コストで、0.63（95％UI 0.25～1.15）QALYを増加させると予測され、増分費用効果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio: ICER）はQALY増加1件当たり68,300ドル（95％UI 54,600～117,600ドル、QALY増加1件当たり100,000ドルの閾値での確率論的シミュレーションの94％で費用対効果が高かった）でした。この結果は、糖尿病の有無にかかわらず同様であったが、薬剤費にセンシティブであることが示された。
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DAPA-HF試験の参加者と同様の臨床特性を持つ米国成人の仮想コホートにおいて、ガイドラインに沿った内科的治療にダパグリフロジンを追加することで、駆出率が低下した心不全患者の長期的な臨床転帰を改善し、米国の現行価格では費用対効果が高いと予測されました。2021年8月現在、フォシーガ®️の後発品が販売されていないことから、医療費圧迫の可能性が予測されましたが、心不全患者を対象とした場合、2型糖尿病の有無に関わらず、費用対効果分析に優れていることが示されました。
費用対効果分析において、増分費用効果比（ICER）については値が小さければ小さいほど「費用対効果に優れる」ことを意味しています。これは「1,000万円/1人救命増加よりは100万円/1人救命増加の方が、より費用対効果に優れる」という相対評価です。
QALYを使った費用効果分析（正確には費用効用分析）の場合は、絶対的な評価も可能です。1QALY獲得あたりのICERは明確な基準（閾値 , threshold）ではないものの、英国では2万～3万ポンド程度、米国では5万～10万ドル程度、日本では500～600万円程度までであれば「費用対効果に優れる」とされています。
異なる条件におけるICER同士は比較できません。例えば、「生存年数1年延長あたりのICER」、「救命人数1人増加あたりのICER」、「肝がん発症1人減少あたりのICER」などです。つまり、QALY以外の指標でICERを計算した場合は、閾値が存在しないため、絶対的評価ができないということです。
費用対効果に優れるか否かについて、ある程度の評価が可能なことは、QALYの大きなメリットであると考えられますが、一方で、QALYを算出するためにQOL評価をアウトカムとした臨床試験の実施がなされていない場合は当然ながら算出できません。また医療体制、医療制度、医療アクセスなどは、国や地域で異なることから、海外の費用対効果分析の結果をそのまま日本へ外挿することは困難です。
日本人を対象とした費用対効果分析が待たれます。
✅まとめ✅ ガイドラインに沿った内科的治療にダパグリフロジンを追加することで、駆出率が低下した心不全患者の長期的な臨床転帰を改善し、米国の現行価格では費用対効果が高いと予測された。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：駆出率低下を伴う心不全は、かなりの罹患率、死亡率、医療費をもたらす。ダパグリフロジンは、駆出率低下を伴う心不全の治療薬として初めて承認されたナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT-2）阻害薬である。
目的：糖尿病の有無にかかわらず、駆出率低下を伴う心不全に対するガイドラインに沿った内科的治療にダパグリフロジンを追加することの費用対効果を検討する。
試験デザイン、設定および参加者：本経済評価では、Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction（DAPA-HF）試験の参加者と同様の臨床特性を持つ米国成人の仮想コホートにおいて、ダパグリフロジンとガイドラインに沿った内科的治療を行う場合と、ガイドラインに沿った内科的治療のみを行う場合を比較するMarkov（モルコフ）コホートモデルを構築し、使用した。
ダパグリフロジンの年間コストは4,192ドルと仮定した。長期生存率の推定にはノンパラメトリック・モデリングを用いた。
決定論的および確率論的感度分析により、パラメータの不確実性の影響を検討した。
データは2019年9月から2021年1月の間に解析された。
主要アウトカムと測定法：品質調整生命年（QALY）獲得量あたりの生涯増分費用対効果比（2020年米ドル）。
結果：シミュレーションされたコホートの開始年齢は66歳で、41.8％がベースラインで糖尿病を患っていた。
ガイドラインに沿った薬物療法群の生存期間の中央値（四分位範囲）は6.8（3.5～11.3）年であった。ダパグリフロジンは、42,800ドル（95％UI 37,100～50,300ドル）の増分生涯コストで、0.63（95％UI 0.25～1.15）QALYを増加させると予測され、増分費用効果比はQALY増加1件当たり68,300ドル（95％UI 54,600～117,600ドル、QALY増加1件当たり100,000ドルの閾値での確率論的シミュレーションの94％で費用対効果が高かった）であった。この結果は、糖尿病の有無にかかわらず同様であったが、薬剤費にセンシティブであった。
結論と関連性：本研究では、ガイドラインに沿った内科的治療にダパグリフロジンを追加することで、駆出率が低下した心不全患者の長期的な臨床転帰を改善し、米国の現行価格では費用対効果が高いと予測された。
ダパグリフロジンの使用率を向上させるためのスケーラブルな戦略は、駆出率の低下した心不全患者の長期転帰を改善する可能性がある。
引用文献
Cost-effectiveness of Dapagliflozin for the Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction
Nicolas Isaza et al. PMID: 34313742 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.14501
JAMA Netw Open. 2021 Jul 1;4(7):e2114501. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.14501.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34313742/
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