日本人心不全患者におけるサクビトリル／バルサルタン（エンレスト®️）の効果は？
心不全（HF）は、世界で約2,600万人が罹患しており、高い死亡率とQOL低下を伴う世界的なパンデミックとなっています。日本では、人口の約26％が65歳以上であり、特にHFのエピデミックが問題となっています。
日本のHFガイドラインでは、駆出率低下を伴うHFの治療に、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）が推奨されています。
最近の研究では、日本人のHF入院患者の予後は、標準治療による治療にもかかわらず、追跡期間中央値19ヵ月（範囲 3〜26）で、院内死亡7％、死亡率17％、再入院46％と、依然として予後不良であることが示され、標準治療に加えて新たなHFの治療法が必要であることが示されました。
PARADIGM-HF試験では、エナラプリルに対するサキュビトリル／バルサルタン（LCZ696）の優位性が示されました。その結果、左室駆出率（LVEF）が35％未満のHF患者において、心血管死および心不全による入院リスクが20％減少することが明らかになりました。これらのエビデンスに基づき、サクビトリル／バルサルタンは、世界100ヵ国以上で慢性HF（NYHAクラスII〜IV）の治療薬として承認され、慢性HF患者の罹患率および死亡率を低減するために、ACEi／ARBの代替薬として臨床試験ガイドラインで推奨されています。 さらに、TRANSITION試験およびPIONEER-HF試験の結果に基づき、米国心臓病学会および欧州心臓病学会の最新のコンセンサス・ステートメント（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31129923/、https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31526538/）では、ACEi/ARBの使用経験の有無にかかわらず、新規発症の高血圧症または慢性高血圧症の増悪で入院した患者に対して、サクビトリル／バルサルタンの投与開始を推奨しています。PARADIGM-HF試験では、アジア太平洋地域の18％を含む47ヵ国のHF患者 8,442例がランダム化され、地域による治療効果の違いは認められませんでしたが、日本からの患者は登録されていませんでした。
そこで今回は、日本人HF患者を対象としたPARALLEL-HF試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
日本人心不全患者（LVEF≦35%） 225例を対象としたランダム化比較試験の結果によれば、中央値33.9カ月の追跡期間において、主要複合アウトカムであるCV死亡およびHF入院について、グループ間に有意な差は認められませんでした（HR 1.09、95％CI 0.65〜1.82、P=0.6260）。
| アウトカム | サクビトリル／バルサルタン （N=111）、n （%） | エナラプリル （N=112）、n （%） | HR（95% CI） | 片側P値 |
| CV死亡およびHF入院 | 30（27.0） | 28（25.0） | 1.09（0.65〜1.82） | 0.6260 |
| CV死亡 | 13（11.7） | 11（ 9.8） | 1.17（0.52〜2.61） | 0.6493 |
| HF入院 | 25（22.5） | 20（17.9） | 1.27（0.70〜2.28） | 0.7851 |
サクビトリル／バルサルタンは、エナラプリルと比較して、ベースラインからのN-term pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）の早期かつ持続的な低下が認められました。
グループ間の差：2週目 25.7％、P<0.01；6ヶ月目 18.9％、P=0.01、サクビトリル/バルサルタンが有利。
投与8週目および6ヵ月目のNYHAクラスおよびKansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）の臨床要約スコアの変化には、差は認められませんでした。
サクビトリル/バルサルタンは、低血圧症の患者の割合が高かったものの、有害事象による試験薬の中止は少なく、忍容性が高い結果が示されました。
✅まとめ✅ 日本人心不全（HFrEF）患者において、サクビトリル/バルサルタンはエナラプリルと比較して、心不全による死亡や心不全による入院のリスクを減少させなかった
根拠となった論文の抄録
背景:アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害剤（ARNI）とACEiの前向き比較試験（PARADIGM-HF）において、サクビトリル／バルサルタンの投与は、エナラプリルと比較して、心血管死および心不全による入院を減少させた。
今回、日本人のHFrEF患者を対象に、サクビトリル/バルサルタンの有効性と安全性を評価するため、前向き無作為化試験を実施した。
方法：日本人心不全患者におけるARNIとACEiの比較試験（Prospective comparison of ARNI with ACEi to determine the noveL beneficiaL trEatment vaLue in Japanese Heart Failure patients: PARALLEL-HF）では、日本人心不全患者 225例（ニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスII～IV、左室駆出率[LVEF]35％以下）が、サクビトリル／バルサルタン200mg×2回／日またはエナラプリル10mg×2回／日にランダム割り付けされた（1：1）。
結果：中央値33.9カ月の追跡期間において、主要複合アウトカムであるCV死亡およびHF入院について、グループ間に有意な差は認められなかった（HR 1.09、95％CI 0.65〜1.82、P=0.6260）。
サクビトリル／バルサルタンは、エナラプリルと比較して、ベースラインからのN-term pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）の早期かつ持続的な低下が認められた。
グループ間の差：2週目 25.7％、P<0.01；6ヶ月目 18.9％、P=0.01、サクビトリル/バルサルタンが有利。
投与8週目および6ヵ月目のNYHAクラスおよびKansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）の臨床要約スコアの変化には、有意な差はなかった。
サクビトリル/バルサルタンは、低血圧症の患者の割合が高かったものの、有害事象による試験薬の中止は少なく、忍容性が高かった。
結論：日本人の心不全患者において、サクビトリル/バルサルタンはエナラプリルと比較して、心不全による死亡や心不全による入院のリスクを減少させる効果に差はなく、安全性と忍容性も良好であった。
引用文献
Efficacy and Safety of Sacubitril/Valsartan in Japanese Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction ― Results From the PARALLEL-HF Study ―
Japan’s largest platform for academic e-journals: J-STAGE is a full text database for reviewed academic papers published by Japanese societies
Hiroyuki Tsutsui et al. Circulation Journal 2021
Article ID: CJ-20-0854. doi:10.1253/circj.CJ-20-0854
—続きを読む www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-20-0854/_article/-char/en
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